脓毒症的治疗ppt课件

脓毒症的治疗,脓毒症(Sepsis)是严重创(烧、战)伤、休克、感染、外科大手术患者常见的并发症，进一步发展可导致脓毒性休克、多器官功能障碍综合征 (MODS)，是临床危重患者的最主要死亡原因之一。脓毒症和MODS来势凶猛、病情进展迅速、预后险恶，给临床救治工作带来极大困难，已成为现代危重病医学面临的突出难题。,拯救脓毒症(Surviving Sepsis Campaign运动,巴塞罗那宣言,Elizabeth Slade, Critical Care 2003, 7:1-2,全身炎症反应综合症（SIRS） 机体受到损伤时的反应过程 脓毒症（Sepsis） 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) 脓毒症 + 急性器官功能不全 脓毒性休克（Septic shock） 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS） 同时或相继并发一个以上系统或(和)器官的急性功能障碍或衰竭,6,脓毒症新定义及标准 （2001年华盛顿国际脓毒症定义会议）,由感染所导致的破坏性的全身炎症反应 SIRS（全身炎症反应综合征） + 确切或可疑的感染 + 某些器官损害表现,（三）血流动力学参数 低血压（SB40mmHg ） 混合静脉血氧饱和度70% 心排出指数3.5L/min/m2,2001年华盛顿诊断标准,（四）器官功能障碍参数 低氧血症（PaO2/FiO21.5或APTT60秒），血小板减少症 （血小板计数4mg/L，或70mmol/L）,2001年华盛顿诊断标准,（五）组织灌注参数 高乳酸血症（3mmol/L） 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑,2001年华盛顿诊断标准,符合（一）中的两项以上和（二）中的一项 以上指标即可诊断为脓毒症 在以上的基础上出现（三）中的任何一项以 上指标者诊断为严重脓毒症（包括MODS）,2001年华盛顿诊断标准,SSC治疗指南，在2004年制定了第一版，Surviving Sepsis Campaign Guidelines for management of severe sepsis and septic shock.CCM,2004,32(3):858-873 。2008年制定了第二版，Surviving Sepsis Campaign：International guidelines for management of severe sepsis and septic shockCCM,2008,36(1):296-327.Intensive Care Med,2008,34(1):17-60。 而2012年2月6日，在美国Houston危重症年会上对上述指南予以了再次更新(Uptate of The Surviving Sepsis Campaign Guidelines.Pre Phil Dellinger.).其主要制定前提如下：26个国际学术组织（原先是16个），65名国际专家，与任何企业基金无关；更新文献收索至2011年。对不能完全一致的内容，开发和采用正式的解决程序。,2004-2008-2012,1 (强力推荐:做或不做) 2 (弱度推荐:可能做或可能不做) A (高质量随机对照研究(RCT)或荟萃分析研究) B (中等质量RCT或高质量观察性及队列研究) C (完成良好、设对照的观察性及队列研究) D (病例总结或专家意见,低质量研究),第一部分 严重脓毒症的治疗,第二部分 严重脓毒症的支持治疗,应激性溃疡的防治,2008,2012,CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg),Septic shock bundle(6h),Sepsis resucitation bundle(3h),6h EGDT (hypotension or Lac4mmol/L),MAP65mmHg,尿量0.5ml/kg.h,ScvO270%或SvO265%,目标同2008 主要为Bundle更新,CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct30 和/或多巴酚丁胺（最大可达20g/kg/min）,1、测定血乳酸 2、应用抗生素前获得培养标本 3、1h内广谱抗生素使用 4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液,1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg 2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP 8mmHg和ScvO2 70%,2008,2012,Sepsis/severe sepsis/ septic shock定义,及时的影像学检查（包括床边超 声）、病原学标本的采集,抗生素前至少2份血培养：1份外 周血，1份中心静脉导管（48h）,1,3beta-D-葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验） 甘露聚糖抗体检测,不能因为血培养而延误抗生素的 使用（45min内完成送检）,2008,2012,疗程一般为7-10天（经验性联合治 疗不超过3-5天，获得病原微生物 证据后降阶梯，转为单一治疗）,1种或更多药物进行经验性治疗,诊断后1h之内应用抗生素,1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM 试验/甘露聚糖抗体检测,不建议将PCT作为诊断重症感染的 指标。降钙素原降低可以作为经验 性抗生素治疗过程中的停药依据。,抗病毒治疗越早越好，通过PCR或 病毒培养获得证据,新 增,2008,2012,及时去除可能引起感染的血管内 工具,SAP：待能明确划分正常和坏死 组织后进行干预 脓肿：经皮引流优于外科引流,需要紧急处理的特定解剖学感染 要及时（6h内）作出诊断：坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管 炎、肠梗阻等,必要时应该在诊断后12小时内行外 科引流以控制感染源,下面二条无变化,2008,2012,并持续补液直到血流动力学得到改 善（MAP、心率、尿量）或CVP/ PAWP增加而血流动力学无改善时,液体冲击疗法：30min内1000ml晶 体液或300-500ml胶体,天然/人工胶体或晶体液均可用于 液体复苏。 无证据哪种液体更优越(1B),血流动力学改善依据：动态（PPV、 SVV),静态（CVP、MAP、心率）,以晶体液 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg）,首选晶体液进行初始液体复苏（1A)， Septic shock联用白蛋白（2B） 建议不用MW200和/或取代基0.4 的HES,2008,2012,肾上腺素仅在去甲肾上腺素或多巴 胺效果不明显时使用,推荐将去甲肾上腺素或多巴胺作为 纠正脓毒性休克低血压时首选的血 管加压药物(1C),即使在低血容量还未纠正时，就需 使用血管加压药物，使MAP 65 mmHg,多巴胺，仅限于心律失常风险极低、 心输出量低下或心率慢的患者。(2C),建议可增加血管加压素0.03ug/min， 与NE同时或后续替代,建议去甲肾上腺素作为首选缩血管 药物（1B）,肾上腺素为优先替代选择（加用或替代）,2008,2012,不提倡增加心脏指数高于正常预期 水平的策略(1B),在心脏充盈压升高而低CO提示心肌 功能障碍时推荐输注多巴酚丁胺(1C),在心肌功能障碍时（ 在心脏充盈 压升高和低CO ），或者出现组织 持续低灌注时（已达到充分血容量 和足够MAP时仍有低灌注征象）， 推荐使用多巴酚丁胺（1C）,2008,2012,可增加每日口服氟可的松(50 g) (2C),当患者不再需要血管升压药时,建议 停用糖皮质激素治疗(2D),静脉氢化可的松仅用于血压对于液 体复苏和血管加压药治疗不敏感的 患者(2C)。,建议单用氢化可的松代替氢化可的 松和氟可的松联用。（1B）,只有在上述治疗难以稳定血流动力 学的患者每日使用氢化可的松200 mg（2C）,如果液体复苏或者使用血管活性药 物后血流动力学就可以稳定的患者 不建议静滴糖皮质激素,推荐每日糖皮质激素用量不大于氢 化可的松300mg当量(1A),2008,2012,建议APACHE-II20或仅一个器官 衰竭的成年患者，不接受rhAPC,建议APACHE-II25分或MODS的 成年患者，如无禁忌症，要接受 rhAPC,无建议,2008,2012,在没有出血或有计划的侵入性操作 时，如果凝血实验正常，不推荐输 注新鲜冰冻血浆（2D）,不推荐使用EPO纠正贫血（1B）,一旦组织低灌注消除，且没有消弱 低灌注的情况，如心肌缺血、严重 低氧、急性出血或乳酸性酸中毒， 当Hb70g/L时，建议输注RBC至 Hb7090g/L（1B）,其余相同,至Hb70g/L。,2008,2012,建议床头抬高3045,对需要潜在损伤水平的FiO2或平台 压的患者，可考虑俯卧位通气,目标潮气量：6ml/kg（预测体重） 平台压上限：30cmH2O 允许性高碳酸血症 建立一定的PEEP（5cmH2O) 预防肺泡萎陷,提议对严重ARDS实施肺复张后仍 然PaO2/FiO2100时，采用俯卧 位通气,提议对严重的顽固性低氧血症的患 者采用肺复张手法,提议对更严重ARDS患者，在给定 的FiO2下给予更高水平的PEEP,病情稳定且没有低灌注的ALI患者， 建议保守的补液策略,2008,2012,尽量避免应用神经肌肉阻滞剂，因 为停药后药物作用持续时间较长,间歇注射或连续点滴，每日唤醒,镇静时进行麻醉记录，并制定麻醉 目标,提议对严重sepsis诱导的ARDS早 期短疗程使用神经肌肉阻滞剂， 不超过48h,若必须维持使用，或按需间断给药， 或在四个成串监测阻滞深度下连续 输注,建议对sepsis而无ARDS患者，避 免使用神经肌肉阻滞剂，因有停药 后长期神经肌肉阻滞风险,2008,2012,床旁快速检测末梢血糖值较低时， 需谨慎处理，因为动脉或血浆的血 糖值可能比末梢更低,每12h监测一次血糖，血糖和胰岛 素用量稳定后可每4h监测一次,入ICU后已初步稳定的重症sepsis 合并高血糖的患者，应用静脉胰岛 素控制血糖：150mg/dL（8.3mmol/L）,采取可靠的胰岛素剂量调整程序， 目标血糖6.110mmol/L（2C）,建议对严重sepsis的ICU患者进行程 序化血糖管理，当连续2次血糖水平 180mg开始使用胰岛素，确定上限 目标血糖180mg/dl（10mmol/L） （1A）,2008,2012,对血流动力学不稳定的脓毒症患者， CRRT可以更方便的管理液体平衡 （2D）,对重症脓毒症合并ARF的患者， CRRT与IHD是等效的（2B）,提议对血流动力学不稳定、有AKI （表现为无尿或少尿者）的sepsis 患者，采用CRRT，而非IHD,以便 易化液体平衡的管理（2D）,2008,2012,对于低灌注致高乳酸血症的患者， 当PH7.15时，不要使用碳酸氢钠 来改善血流动力学或用于减少升压 药使用（1B）,无变化,2008,2012,有禁忌症者推荐使用器械预防措施 如逐渐加压袜或间歇压迫器,禁忌症为血小板减少、严重的凝血 功能障碍、活动性出血、近期脑出 血等,严重脓毒症预防DVT可使用低剂量 普通肝素（UFH)23次/日或每日 使用低分子肝素（LMWH),建议有肝素禁忌症者，如， 使用充气性机械装置治疗,建议药物治疗同时联合使用充气性 机械装置进行预防,推荐首选皮下注射LMWH预防下肢 DVT，没有LMWH时，建议每日3 次使用低剂量UFH预防，当肌酐清 除率30ml/min时，推荐LMWH,2008,2012,重症脓毒症患者可以使用H2受体 阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂PPI （1B）来预防SUP导致的上消化 道出血，但也要考虑到胃内PH升 高可能增加VAP的风险。,对于没有出血风险的患者可以不使 用药物预防应激性溃疡出血。,若行应激性溃疡预防，提议使用 PPI而非H2RA（2C）,建议对严重sepsis/感染性休克具有 出血风险者，应用H2RA或PPI进行 应激性溃疡预防（1B）,应激性溃疡的防治,2008,2012,指南小组对SDD分歧较大，反对 和赞同人数相当，故未给出建议,口泰：氯己啶+甲硝唑,选择性肠道去污和口腔去污可以 减少VAP的发生（2B),2008,2012,建议将进一步的诊疗计划与病人及 家属进行讨论，包括可能的预后与 治疗的理想目标（1D),应根据文化、经济层次尽早与家属 沟通终止治疗的相关事宜。,同前,主要内容,1. 脓毒症2012指南解读,2. ICU感染抗生素治疗策略,3. 比阿培南优化治疗,4. 耐药鲍曼不动杆菌治疗新选择,1. 中国ICU感染病原菌及耐药现状,%,Mohnarin 2011年度报告ICU监测,前5名致病菌 1.鲍曼不动杆菌 2.铜绿假单胞菌 3.肺炎克雷伯菌 4.金黄色葡萄球菌 5.大肠埃希菌,肖永红等，中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5472-5476.,大肠埃希菌对抗菌药物耐药率,Mohnarin 2011年度报告ICU监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5472-5476.,%,肺炎克雷伯菌对抗菌药物耐药率,Mohnarin 2011年度报告ICU监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5472-5476.,铜绿假单胞菌对抗菌药物耐药率,%,Mohnarin 2011年度报告ICU监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5472-5476.,鲍曼不动杆菌对抗菌药物耐药率,Mohnarin 2011年度报告ICU监测,肖永红等，中华医院感染学杂志，2012，22（24）：5472-5476.,2. 指南推荐治疗策略,1. 建议尽早开始静脉使用抗生素，感染性休克确诊后1h之内（1B），严重脓毒症无休克者确认后1h内（1C）。 在应用抗生素之前留取合适的标本，但不能为留取标本而延误抗生素的使用(1D)。,治疗时机,R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.,Kumar et al. CCM. 2006:34:1589-96.,出现低血压后(hrs),0-0.5,0.5-1,1-2,2-3,3-4,4-5,5-6,6-9,9-12,12-24,24-36,36+,0,20,40,60,80,100,存活率,抗生素累积使用率,抗生素及早治疗存活率高,每延迟1小时，死亡率增加7.6%,推荐最初的经验性抗感染治疗包括对抗所有可疑病原微生物(细菌和/或真菌或病毒)的一种或多种药物，并且渗透到导致脓毒症的感染病灶中的药物浓度足够高（1B),经验用药依据 1.药物耐受性 2.基础疾病 3.临床症状 4.之前抗生素用药史（3月内） 5.社区或院内获得性感染致病原敏感性 6.患者既往感染致病菌,初始经验治疗,R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.,起始充分治疗降低死亡率,Ibrahim et al. Chest 2000;118:146155; Luna et al. Chest 1997;111:676685； Valls et al. Chest 2003;123:16151624.,Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997:156:196200; Alvarez-Lerma. Intensive Care Med 1996;22:387394; Garnacho-Montero et al. Crit Care Med 2003:31:27422751;,1.严重脓毒症经验治疗建议联合治疗，不超过3-5天。 2. 一旦找到敏感病原菌，应选择降阶梯治疗选择最恰当的单一治疗(2B)。 3. 严重脓毒症不推荐氨基糖苷类单独使用尤其是铜绿假单胞菌感染。 4. 联合治疗用于中性粒细胞减少性脓毒症或难治患者，多药耐药菌如铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌。,联合治疗与降阶梯策略,R.P. Dellinger Intensive Care Med (2013) 39:165228.,降阶梯治疗,起始经验性广谱治疗,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416. 蔡少华. 中国药物应用与监测.2007;2:1-4.,目标窄谱治疗,获得可靠的细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性的窄谱抗菌药物 降阶梯治疗可降低抗菌药物的过量使用，减少耐药的发生,根据微生物培养结果,为达到充分治疗的目的不仅需要使用正确的抗生素，而且需要合理的剂量、疗程、给药途径，感染部分较高的穿透力，必要时可联合治疗,危重患者联合治疗有益,非休克 休克,非危重 危重,非休克/危重 休克/危重,整体,Anand Kumar. Crit Care Med, 2010, 38(8):1651-1664.,多药耐药菌联合治疗更有效,天,碳青霉烯类单药或联合环丙沙星经验治疗ICU疑似VAP患者，结果发现针对铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌或其他多药耐药菌，联合治疗更有效。,Heyland DK,Crit Care Med. 2008 Mar;36(3):737-44.,Cosgrove et al. Arch Intern Med 2002;162:185190,耐药菌与住院时间和病死率相关,耐药菌如何治疗呢？,21天病死率%,Tumbarello et al, Antimicrob Agents Chemother 51: 1987 94, 2007,产ESBLs肠杆菌初始经验治疗,Pitout JDD. Drugs 2010; 70 (3): 313-333,产ESBL肠杆菌：碳青霉烯首选,ATS/IDSA指南推荐：产ESBL肠杆菌科，避免用一种三代头孢菌素作为单药治疗，活性最强的药物是碳青霉烯类。,鲍曼不动杆菌感染： 如果碳青霉烯敏感，则首选碳青霉烯,1.41版热病/桑福德抗微生物治疗指南 2.陈佰义等。中华医学杂志，2012,92（2）：76-85.