血管性认知功能损害的诊断与治疗现状改2015课件

血管性认知功能损害的诊断与治疗进展,1,主要内容,2,根据这个提纲 把后面的提纲修改后都替换一下,痴呆发病形势严峻,据2015年阿尔茨海默病协会国际会议报告，2015年新增990万例痴呆患者，这意味着每3.2秒就会出现一例新的痴呆患者，痴呆发病形式严峻，而VaD占痴呆患者的20-30%2，是继老年痴呆后的第二大痴呆类型，,3,1.WorldAlzheimerReport2015 2.ADI, World Alzheimer report 2009,约上升2倍,（年份）,（百万）,VaD：血管性痴呆,3,更新为2015年的报告 每3秒一例痴呆患者 还有流行病学数据,严峻的老龄化形势下 老年VaD发病率让人堪忧,4,1.Chan KY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882)2016-23 2.民政部发布2014年社会服务发展统计公报-中华人民共和国民政部 3.JP Jia, et al. Alzheimers & dementia 2014(10):1-9,VCI概念的演变,2006年，美国国立神经病和卒中研究所（NINDS）及加拿大卒中网（CSN）联合召集各方面的专家，又就VCI统一进行讨论，将VCI定义为：血管或血管相关因素引起的认知功能障碍，它可以单独发生或与AD合并出现,Hachinski V,et al.Stroke. 2006 Sep;37(9):2220-41,1986,1975,1993,2006,5,VCI概念涵盖及意义,VCI具有可逆性，是迄今唯一能够防治的痴呆 VCI概念的提出对于及时发现、早期干预有重大意义,Dementia:痴呆；VCI:血管性认知障碍；VCI-ND：非痴呆性血管性认知障碍；VaD：血管性痴呆；MD：混合型痴呆；AD：阿尔茨海默病,1.Moorhouse P,et al.Lancet Neurol. 2008 Mar;7(3):246-55.,6,VCI的范围1 非痴呆型血管性认知障碍（VCI-ND） 血管性痴呆（VaD） 混合型痴呆（MD）,VCI,AD,主要内容,7,根据这个提纲 把后面的提纲修改后都替换一下,主要内容,8,VCI潜在病因,VCI病因复杂，发病人群中高血压、糖尿病、血管因素及个人生活习惯为最主要的危险因素,高血压,内皮功能紊乱,血脑屏障变化,氧化应激,炎症,老化,淀粉样 沉淀,动脉粥样硬化,糖尿病,Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.,9,基因 因素,缺乏运动,高脂血症,心血管 疾病,VCI致病因素：血管因素,导致VCI的血管性疾病及疾病的发病部位，如图：,Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66.,10,VCI致病因素及之间联系,VCI的致病因素及之间的互相作用,个体因素 年龄 教育 遗传学 血管危险因素 糖尿病 脂代谢紊乱 心血管危险因素（心房颤动）,血管因素 动脉粥样硬化 微血管疾病 脑缺血 缺氧 内皮质功能紊乱 神经血管功能紊乱 氧化应激反应 血脑屏障功能紊乱 炎症,附加病理因素 淀粉类蛋白沉淀 脑淀粉样血管病 老化,脑小血管梗死,腔隙白质病变,脑微出血,反应性胶质增生,大脑萎缩,认知障碍 痴呆,Jellinger KA.Neurodegener Dis Manag. 2014;4(6):471-90.,11,痴呆相关的各种脑血管病理图 -Newcastle分型,AD：阿尔茨海默病,Ihara M,et al.Expert Rev Neurother. 2014 Sep;14(9):1067-77.,12,胆碱能系统受损与血管性疾病共同导致VCI,Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.,13,有无更新的内容？,VaD患者存在胆碱通路受损,一项研究VaD患者脑脊液（CSF）中乙酰胆碱（ACh）、胆碱（Ch）与认知障碍相关性研究中发现，认知功能受损患者CSF中Ach、Ch与正常值相比均减少,Tohgi H,et al.J Neural Transm. 1996;103(10):1211-20.,14,痴呆患者大脑多区域ChAT活性降低,额叶 皮质区,颞叶 皮质区,顶叶 皮质区,枕叶 皮质区,海马区,中脑,尾核,黑质,一项调查中发现：AD、VaD患者颞叶皮质区、顶叶皮质去、海马区、尾核、黑质等区域的ChAT（胆碱乙酰转移酶）活性与正常对照组比较明显降低,Romn GC,et al.Neurobiol Aging. 2006 Dec;27(12)1769-85.,AD：阿尔茨海默病,ChAT活性（nmol/mg 蛋白）,15,痴呆患者大脑各区域ChAT活性,主要内容,16,VCI的临床症状,血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志 2007; 46(12) : 1052-1055 DSM-5,2014,635.精神疾病诊断与统计手册-第5版,注意力下降 执行能力受损 语言能力受损 视觉空间受损 学习能力受损,多起病隐匿 步态异常 排尿异常 遗忘 失语,抑郁 谈漠 人格改变 精神运动迟缓 情感失控 行为异常,17,数据太旧 2011的指南没有相关内容？看看国际上还有没有其他的指南 除了中国的 和ASA的,血管性痴呆诊断标准的发展史,18,2013年,2007年,1984年,2014年,NINCDS-ADRDA与DSM-IV,NINCDS-ADRDA-R,ASA/AHA,DSM-5,Vas-Cog,VCI的诊断,the American Heart Association/American Stroke Assciation（AHA/ASA） 血管性认知障碍和痴呆科学声明2 2011年9月,中华医学会神经病学分会 血管性认知障碍诊治指南1 2011年2月,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147 Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713.,19,血管性痴呆的权威诊断标准随着科技的发展在不断地更新，既往的国际标准有：DSM-标准、ICD-10 标准、ADDTC标准、NINDS-AIREN标准 新近更新的标准包括：我国2011年、ASA/AHA2011年、DSM-2013年及Vas-Cog2014年均发布了VAD或血管性认知疾病（VCD）的诊断标准,结合我发给你的文档,ADDTC：美国加利福尼亚阿尔茨海默病诊断和治疗中心标准 NINDS-AIREN：美国神经病学、语言障碍和卒中-老年痴呆和相关疾病学会标准,20,VCI分类诊断标准 中华指南,VCI 诊断成立,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志 2011;44(2)142-147 中华医学会老年医学分会老年神经病学组 等.中华老年医学杂志 2014; 33(8) : 817-825,VCI诊断方法 中华指南,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147,21,临床 评估,病史采集 一般体检和神经系统检查 排除其他可致认知障碍疾病,神经心理学评估,执行/能动性 视觉空间认知 对VCI患者进行多个认知域的评估,实验室检查,查找危险因素 协助VCI的病因诊断和鉴别诊断,神经影像学检查,首选头MRl 检查 无条件的医院，亦可行CT检查,神经心理学检查,神经心理学评估是对患者认知功能的客观评价，有助于确立认知障碍的诊断，明确认知障碍的特征，监测认知功能的变化。评估内容可分为：认知功能、精神行为症状、日常生活和社会功能的变化。下表为常用评估量表,中华医学会老年医学分会老年神经病学组. 中华老年医学杂志 2014 33(8):817-25.,简明精神状态检查量表（MMSE）,临床神经心理学认知评估手册 第2版 翻译版_(英)JohnR.Hodgs 编_2013_P115-6,蒙特利尔认知评估量表（MoCA）,Zheng L, Teng EL, Varma R,et al. Int J Alzheimers Dis. 2012;2012:204623.,日常生活能力量表(ADL),郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288,ADL共有14项，包括两部分内容： 1.躯体生活自理量表(PSMS)，共6 项： 上厕所、进食、穿衣、梳洗、行走和洗澡 2.工具性日常生活能力量表(IADL)，共8项： 打电话、购物、备餐、做家务、洗衣、使用交通工具、 服药和自理经济 评分标准： 满分64分，低于16分，为完全正常，大于16分有不同程度的功能下降。单项分1分为 正常，24分为功能下降，凡2项或以上3分或总分22分 提示有明显功能障碍 优点： ADL量表简便易行，用于评估老年痴呆的日常生活能力 信度和效度较好，有助于老年期痴呆的诊断 在痴呆诊断中的敏感度为82.5%，特异度为89.1% 缺点： 易受多种因素影响，如年龄、视、听或肢体运动障碍等，评定时对结果的解释应谨慎,躯体生活自理量表（PSMS）量表,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288.,工具性日常生活能力量表（IADL）量表,郭起浩,洪震.神经心理评估M.出版地:上海科技.出版年:2013,275-288.,认知障碍DSM-5诊断标准.2014,显著神经认知障碍诊断标准,28,至少一个认知领域中存在原有认知水平明显下降的证据（复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）： 根据患者或知情者主诉，或临床医生观察明确认知领域下降 认知缺陷存在客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行评定，不行的话，则采用另外量化的临床评估 认知缺陷足以妨碍日常生活独立性（例如，至少需要工具协助日常生活进行，如管理财务或服用药物等复杂的任务） 排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中 认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神分裂症）,DSM-5,2014,635.精神疾病诊断与统计手册-第5版,DSM-5是国际广泛应用的VaD诊断标准之一,认知障碍DSM-5诊断标准.2014,轻度神经认知障碍诊断标准,29,至少一个认知领域中存在原有认知水平轻微下降的证据（复合性注意，执行能力，学习与记忆，语言，知觉-运动、社会认知）： 根据患者或知情者主诉，或临床医生观察认知领域轻度下降 有认知领域轻度缺陷客观评定依据，最好通过标准化的神经心理学测试进行评定，不行的话，则采用另外量化的临床评估 认知缺陷未严重妨碍到日常生活独立性（工具性日常生活能力保存），但可能需要更多努力和代偿策略以保持独立性 排除谵妄期，认知缺陷并不发生于谵妄病程中 认知缺陷不完全或主要归因于另一种精神障碍（例如，抑郁障碍、精神分裂症）,DSM-5,2014,638.精神疾病诊断与统计手册-第5版,显著或轻度血管性神经认知障碍 DSM-5诊断标准2014,30,血管性神经认知障碍诊断标准,满足显著或轻度神经认知障碍标准 临床表现符合血管病因学，如 认知障碍起病与至少一件脑血管事件存在时间相关 认知功能下降突出表现在复合性注意力（加工速度）及额叶执行功能 既往病史，体格检查中有脑血管疾病证据，和/或神经影像证据表明认知功能减退 其他系统疾病或脑病不能更好的解释症状,DSM-5,2014,621.精神疾病诊断与统计手册-第5版,VCD的Vas-Cog诊断标准,Vas-Cog的VCD诊断标准 VCD的临床证据 （1）认知障碍的发生至少与一次脑血管事件相关（认知障碍为与多次脑血管事件相关的突然的、阶梯样或波动性加重，且认知障碍在卒中后发生并持续3个月以上；但皮层下慢性缺血所导致的认知障碍为逐渐出现且缓慢加重的病程）。脑血管事件的定义为以下标准 （a）伴有短暂的认知功能减退的一次脑血管病史 （b）持续存在的神经系统阳性体征，如偏瘫、中枢性面瘫、Babinski征、感觉缺失、视野缺失、假性球麻痹等 （2）有证据支持认知障碍在信息处理速度、注意力、额叶执行功能方面较突出。同时伴有以下一条 （a）早期出现步态异常（小碎步、失用性共济失调）、步态不稳或频繁的、无诱因的摔倒 （b）早期出现不能用泌尿外科疾病所解释的尿频、尿急等症状 （c）性格和情绪改变：意志消沉、抑郁、情绪不稳 VCD的影像学证据 （1）一个大血管性脑梗死即可引起轻度VCD，而VaD或重度VCD则需要两个及以上大血管性脑梗死 （2）一次严重的或关键部位的脑梗死，尤其是丘脑或基底节梗死，即可引起VaD或重度VCD （3）脑干外2的多发腔隙性脑梗死；或关键部位的1-2个腔隙性脑梗死；或伴有广泛脑白质病变的1-2个腔隙性脑梗死 （4）广泛的融合成片的脑白质病变 （5）关键部位的颅内出血或2次以上的颅内出血 （6）以上影像学特征的混合存在,31,VCD的Vas-Cog诊断标准,VCD的诊断分层 （1）很可能VCD （a）VCD符合临床诊断证据，并有影像学证据支持 （b）有脑血管病的临床和遗传学证据，包括伴皮质下梗死及白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL）、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体隐性遗传性脑动脉病（CARASIL）、遗传性内皮细胞病伴视网膜病变、肾病和卒中（HERNS）、伴白质脑病的脑桥常染色体显性遗传性微动脉病（PADMAL）、脑白质营养不良相关性视网膜病变（RVCL）、型胶原链相关性血管病等。 （如果AD的生物标记物，如有tau蛋白和异常磷酸化tau蛋白增高，A42降低则应排除很可能VCD的诊断） （2）可能VCD VCD符合临床证据，但没有获得影像学检查（如果有影像学检查，但不符合VCD影像学证据，则不能诊断可能VCD） VCD的亚型 （1）出血性或缺血性VCD （2）皮层-皮层下缺血性或皮层下缺血性VCD 多原因的VCD （1）伴AD（轻度或重度）的VCD，即混合型痴呆，既符合VCD诊断标准，也符合可能AD的诊断标准，但应说明痴呆的哪种原因更占主导，血管性还是AD （2）伴有其他病理类型痴呆的VCD，如路易体痴呆 （3）有抑郁成分参与的VCD：应伴有精神行为症状、抑郁、激越、淡漠等,32,痴呆 痴呆的诊断根据认知功能的减退以及存在两项以上的认知域缺陷严重影响患者日常活动 痴呆的诊断必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能 日常活动缺陷独立于血管事件所致行动或感觉后遗症 Probable VaD 存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和 血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或 认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系 卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病 Possible VaD 存在认知障碍及血管疾病的影像学证据，但 认知障碍与血管疾病联系不明确 没有充分的VaD诊断依据 严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaD 有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如 有其他神经退行性疾病病史 阿尔茨海默病生物标记物显性 有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知,33,VCI分类诊断 AHA/ASA声明,Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713.,VaMCI 包括MCI中的四种亚型：遗忘，遗忘+其他认知域损伤，非遗忘+单认知域损伤，非遗忘+多认知域损伤 VaMCI分类必须根据认知测试以及至少4项的认知域评估：执行力/注意力，记忆力，语言能力、视空间功能。分类需满足至少存在一个认知域的低于前基线水平的条件 工具性日常生活能力可能正常或轻度受损，存在独立的行动/感觉症状 Probable VaMCI 存在认知障碍及脑血管疾病的影像学证据，和 血管疾病与认知障碍起病存在明确的联系，或 认知障碍的严重程度及表现与皮层下脑血管疾病病理存在明确的联系 卒中前后无进行性认知障碍病史，提示存在非血管神经退行性疾病 Possible VaMCI 存在认知损害及血管疾病的影像学证据，但 认知障碍与血管疾病联系不明确 没有充分的VaD诊断依据 严重的失语影响认知评估，患者临床事件前有文件证明其认知正常，这类失语可归为Probable VaMCI 有神经退行性疾病或其他影响认知的脑血管疾病的证据，如 有其他神经退行性疾病病史 阿尔茨海默病生物标记物显性 有肿瘤、精神疾病或代谢性疾病的病史，可能影响认知 Unstable VaMCI 诊断为Probable VaMCI或Possible VaMCI患者症状恢复正常,34,VCI分类诊断 AHA/ASA声明,Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713.,VCI诊断：MRI影像图,Iadecola C.Neuron. 2013 Nov 20;80(4):844-66.,导致VCI的脑血管疾病主要有卒中、关键部位梗死、多发性脑梗死、白质损伤等,35,认知功能障碍,脑血管疾病,血管性疾病：卒中,Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.,卒中 A：MRIT1WI：小面积关键部位梗死 B：脑分水岭梗死,T1WI,T2WI,36,血管性疾病：小血管病变,小血管病变 C：MRI，T1WI：直径3mm小腔隙 D：MRI，FLAIR：左图，室周的白质疾病；右图，右脑白质梗死,Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.,室周的白质疾病,右脑白质梗死,37,血管性疾病：脑淀粉样血管病,脑淀粉样血管病 表现为脑叶出血 E：左脑枕叶出血 F：微出血并有后叶出血,Black SE.J R Coll Physicians Edinb. 2011 Mar;41(1):49-56.,38,PET影像用于VCI诊断,39,VaD患者的葡萄糖代谢PET影像，其病理变化存在以下差异： VaD患者大脑额叶、基底神经节和丘脑存在代谢缺陷； 大脑颞顶叶皮质、额叶区域低代谢，而主要的皮质区域未受影响,VaD及AD的葡萄糖代谢PET影像,Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73.,PET影像用于VCI诊断,PET影像显示 双侧大脑半球、基底节、小脑、丘脑弥散的代谢损伤,40,由多发性微梗死，腔梗及广泛的白质改变所致VaD的MRI（T1、T2）及PET影像,Heiss WD, et al. J Neurol Sci. 2012 Nov 15;322(1-2)268-73.,主要内容,41,根据这个提纲 把后面的提纲修改后都替换一下,中华医学会神经病学分会痴呆与认知障碍学组写作组,中华神经科杂志2011;44(2)142-147,指南推荐：降压治疗和对中年高胆固醇血症进行降脂治疗能改善认知功能或防止认知功能下降，应尽早干预以预防VCI 发生。血糖管理对于VCI 预防可能有益，但需要进步的大规模临床试验证实,42,VCI的预防 中华指南,指南推荐：脑血管病或VCl 患者伴有高血压时应积极进行血压调控，同时存在其他血管危险因素时应进行干预，防治卒中的二次复发有助于减少或延缓VCI,二级预防:适当风险管理能降低认知障碍风险,一项长达10年关于4413例缺血性卒中患者使用不同药物对认知障碍的预防作用：研究显示，卒中后患者合理使用降压药、降脂药或联合用药能降低长期认知障碍风险,43,Douiri A, et al. Circulation. 2013 Sep 17;128(12):1341-8.,用药年限,卒中后1年,卒中后5年,卒中后10年,VCI的治疗,VCI的治疗需要多学科的长期、联合治疗，同时要重视对患者及其家属的教育咨询。可根据治疗方向做以下分类：,血管性认知功能损害专家共识组,中华内科杂志 2007; 46(12) : 1052-1055,VCI推荐治疗药物,Gorelick PB,et al.Stroke.2011 Sep;42(9):2672-713.,45,多奈哌齐显著改善VaD患者认知功能,*P0.001 vs.安慰剂组 *P0.01 vs.安慰剂组 *P0.05 vs.安慰剂组,6周,18周,12周,24周,一项纳入616例很可能/可能VaD患者的随机、对照临床试验，结果表明多奈哌齐显著改善患者认知功能,Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86.,0周,46,多奈哌齐的线用蓝色的 对照组选灰色或黑色,多奈哌齐显著改善VaD患者MMSE评分,试验采用MMSE评分系统评价对患者进行认知功能的评估，结果表明多奈哌齐显著改善VaD患者MMSE评分,*,*P0.001 vs.安慰剂组 *P0.01 vs.安慰剂组 *P0.05 vs.安慰剂组,ITT-LOCF,*,6周,18周,12周,24周,各时间点MMSE评分相对基线变化量,*,*,*,*,*,*,Wilkinson D,et al.Neurology. 2003 Aug 26;61(4):479-86.,0周,47,多奈哌齐改善VaD患者日常生活能力,ADFACS