医学上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则课件

上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则,第二临床医学院普外一科,上消化道与下消化道,解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。,上消化道出血,在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。,上消化道大出血的病因,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌症,胃十二指肠潰疡,占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。,胃潰疡X线,门静脉高压症,约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。,门静脉高压症X线,出血性胃炎,约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史； 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后； 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。,出血性胃炎内窥镜,胆道出血,各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。,肝脓肿CT,胃癌,约占2%4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血； 黑便比呕血更常见；,胃癌X线,临床分析=诊断,上消化道出血时的情况 病史 体检 化验检查,一.上消化道出血时的表现,决定临床表现的因素： 1.出血的速度和出血量的大小 2.出血的部位,如果出血很急、量很多,则既有呕血,也有便血; 由于血液在胃肠内停滞的时间很短,呕的血多为鲜血; 由于肠蠕动过速,便出的血也相当鲜红.,如果出血不很急,量也不很多,则常为便血,较少为呕血; 由于血液在胃肠内停滞的时间较长,经胃肠液的作用,便出的血多呈柏油样或紫黑色,呕出的血多呈棕褐色.,出血部位分区,(1).胃底或食管 (2)胃和十二指肠球部 (3)球部以下的十二指肠和空肠上段,食管或胃底出血的特点,病情急,来势凶猛,一次出血量常达5001000ml,可引起休克. 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少. 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.,胃和十二指肠球部出血的特点,病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少. 临床上可以呕血为主,也可以便血为主. 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.,球部以下出血特点,一般量不多,一次为200300ml,很少引起休克. 临床上表现以便血为主. 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为12周.,病史询问,诊断明确的有: (1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人; (2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人; （3）进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；,病史询问,诊断困难的有: (1).10%-15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史; (2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史； （3）有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；,体格检查,如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。,化验检查,血象 肝功能试验 凝血功能 血生化 血氨测定 溴磺酞钠试验,化验意义,氮质血症,上消化道出血量 肾功能损害严重程度,少见原因：,食管裂孔疝 胃息肉 胃壁动脉瘤 贲门粘膜撕裂综合症,临床上少见情况：,临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡； 门静脉高压症，食管静脉曲张不明显，也没有肝硬变的明显体征； 出血性胃炎； 无症状的早期胃癌，大多由小弯潰疡转变而来。,辅助检查,鼻胃管或三腔管的检查 线钡餐检查 纤维胃十二指肠镜检查 选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影 核素检查,鼻胃管吸引,如鼻胃管放至食管与胃交界处，经管注入少量等渗盐水，轻轻抽吸，如有血液，说明出血来自食管或胃； 如导管进入胃中，抽出清亮胃液，表明出血部位位于胃以下的消化道； 如抽出清亮的胆汁，可以排除出血在十二指肠的近端；,处理,初步处理 病因处理 剖腹探查,一.初步处理,抗休克治疗 止血治疗非手术疗法,抗休克治疗,监测：(1）每分钟 测定血压、脉率，并观察周围循环情况； （）留置尿管测每小时尿量； （）中心静脉压测定,抗休克治疗,措施：建立一条够大的静脉通道， 先滴注平衡盐溶液或乳酸 钠等渗盐水，同时既进行血 型鉴定、交叉配血和血常规、 红细胞压积检查。,抗休克治疗,要求（）血压维持在mmHg 以上； （）脉率在次分以 下； （）大于以上；,止血治疗,全身治疗 经胃管治疗 内镜治疗 介入治疗,全身治疗,减酸药物 保护胃粘膜药物 止血药物,减酸药物,阻滞剂：西米替叮 法莫替叮 生长抑素类药物：善得定 施他宁,保护胃粘膜药物,氢氧化铝凝胶 粘膜素,止血药物,垂体加压素葡萄糖 ml ivgtt 4小时次； Vitamin K30-40mg iv ivgtt; PAMBA 0.6g ivgtt 立止血 或 iv 止血敏 0.5g ivgtt,止血药物,第八因子复合物 凝血酶原复合物 纤维蛋白原复合物 新鲜冰冻血浆 血小板悬液,经胃管治疗,冰盐水200ml+去甲基肾上腺素-8mg胃管灌注保留小时； 云南白药克口服或凝血酶克胃管灌注；,内镜治疗,纤维胃十二肠镜局部电凝、激光、微波、硬化剂注射、圈套结扎、喷洒医用胶等；,介入治疗,施行选择性动脉造影时，在明确出血部位和病因后，可将导管推进至造影剂外溢部位，注射栓塞剂止血或灌注止血药物。,二.病因处理,胃十二指肠潰疡 门静脉高压症 出血性胃炎 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤 胃癌,三.剖腹探查,对部位不明的上消化道大出血,经过积极的初步处理后,血压、脉率仍不稳定，应早期行剖腹探查，以期找到原因，进行有效的止血。 急诊手术的首要目标是止血；若条件允许，可对原发病作治愈性手术。,探查次序,首先检查胃和十二指肠； 第二步查有无肝硬化和脾肿大，同时注意胆囊和胆总管情况； 第三步检查空肠上段； 第四步切开胃前壁，进行胃腔探查,1、病毒性肝炎：由病毒造成的肝炎按照其病毒系列不同分为甲、乙、丙、丁、戊和庚共六种类型病毒性肝炎。能引起肝脏细胞肿胀，是世界上流传广泛，危害很大的传染病之一。 1908年，才发现病毒也是肝炎的致病因素之一。1947年，将原来的传染性肝炎（infectious hepatitis）称为甲型肝炎（Hepatitis A, HA）；血清性肝炎（serum hepatitis）称为乙型肝炎（Hepatitis B, HB）。1965年人类首次检测到乙型肝炎的表面抗原。 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期（df肺25s血液f369血小板t5172红血球gdf55m白血球fd2） 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，（df高血压958心脏病983u6糖尿病87fr）纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，（45传染病q566丙肝964jo乙肝28jgsx甲肝gh）李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。医的诊察疾病能参考现代医学的微观分析，将辨证与辨病相结合，实现宏观与微观的统一，使中医诊断客观化，即把分析与综合相结合的方法引入中医理、法、方、药的研究，使二者有机结合，互相借鉴、补充，避免各自的片面性、局限性，这将有利于中西医学的优势互补，“和而不同”，多元发展。近年来，中医药在防治非典、禽流感和艾滋病方面发挥的独特作用也证实了二者的有机结合，具有肯定的临床疗效。 编辑本段东西方医学交融 不管是中医学还是西医学，从二者现有的思维方式的发展趋势来看，均是走向现代系统论思维，中医药学理论与现代科学体系之间具有系统同型性，属于本质相同而描述表达方式不同的两种科学形式。可望在现代系统论思维上实现交融或统一，成为中西医在新的发展水平上实现交融或统一的支撑点，希冀籍此能给中医学以至生命科学带来良好的发展机遇，进而对医学理论带来新的革命。 编辑本段现代中医史 上个世纪末,本世纪初，1996年,清华学界对中医气本质，经络实质，阴阳，五行，藏象，中医哲学观等都有了新的全面整体创造性的认识和解说。如，邓宇等发现的:气是流动着的信息能量物质的混合统一体；分形分维的经络解剖结构；数理阴阳；中医分形集：分形阴阳集阴阳集的分形分维数，五行分形集五行集的分维数；分形藏象五系统暨心系统、肝系统、脾系统、肺系统、肾系统；中医三个哲学观新提出的第三哲学观：相似观分形论等。 还包括近代针灸经络的发展史,近代中医气的进展简史,中西医结合史,中医中药史等. 六种类型的病毒性肝炎遗传因子不同，除乙型肝炎遗传因子是DNA外，其余几型肝炎遗传因子均为RNA。其中甲型肝炎的传播途径是粪口传播，乙型肝炎的传播途径是血液传播、性传播和母婴传播。疫苗。 2、酒精性肝炎：酒精性肝炎早期可无明显症状，但肝脏已有病理改变，发病前往往有短期内大量饮酒史，有明显体重减轻，食欲不振，恶心，呕吐，全身倦怠乏力，发热，腹痛及腹泻，上消化道出血及精神症状。体征有黄疸，肝肿大和压痛，同时有脾肿大，面色发灰，腹水浮肿及蜘蛛痣，食管静脉曲张。从实验室检查看，有贫血和中性白细胞增多，红细胞容积测定（MCV）大于95FL,血清胆红素增高，可达17.1moL/L或以上，转氨酶中度升高，