多普勒超声检测脐动脉和大脑中动脉血流频谱预测新生儿缺血缺氧性脑病课件

多普勒超声检测脐动脉和大脑中动脉血流频谱预测新生儿缺血缺氧性脑病,福建医科大学附属第二医院超声科 吕国荣,新生儿缺血缺氧性脑病（Hypoxic ischemic encephalpathy简称HIE）,是新生儿窒息后严重并发症。研究表明窒息儿童中有不同程度伤残者为15%18.2%，其中围产期窒息引起的占25%50%,目 的,评价胎儿大脑中动脉（MCA）和脐动脉（UmA）血流动力学改变与预测新生儿缺血缺氧性脑病（HIE）的关系,资料和方法,一、研究对象 1 选取我院2002年11月至2004年2月来门诊超声检查并住院分娩孕妇1383例，孕周2042周，采用彩色多普勒血流显像技术产前检测胎儿UmA、MCA的Vs、Vd、Vm、S/D、PI和RI，计算UmAPI/MCAPI值，确定上述指标的正常值范围,2 另选择77例晚期妊娠孕妇产前检测UmA和MCA的上述血流动力学参数，在13周内行剖腹产，根据临床和CT检查结果诊断HIE，将之分成两组即HIE组（20例）和非HIE组（57例）,HIE的诊断标准：,临床诊断依据：有导致胎儿宫内窘迫表现，出生时有窒息史，生后2小时出现意识障碍、肢体张力改变等，囟门张力增高，可有惊厥、呼吸节律不齐 CT检查：提示脑水肿或脑实质缺血缺氧性损害及脑室出血 （万国兰，方桂远，吴丽，主编. 实用小儿神经病学. 第1版.河南：河南医科大学出版社，1997.188-189 ）,仪器：采用Aloka SSD-1700及Philips Envisor 2540彩色超声诊断仪，探头频率为3.5MHz 方法：测量大脑中动脉、脐动脉血流动力学参数包括Vs、Vd、Vm、S/D、PI、RI值，并计算UmAPI/MCAPI值,统计学方法,采用SPSS11.0统计软件包对数据进行分析，计量资料以xsd表示： 对1383 例样本以x2sd制订正常值范围 不同孕周胎儿血流动力学参数组间比较采用完全随机设计的方差分析 对HIE组与非HIE组间各血流动力学参数比较，采用以孕周为协变量的协方差分析,对预测胎儿宫内缺氧的UmAPI、MCAPI、联合UmAPI与MCAPI、UmAPI/MCAPI标准，分别进行诊断试验评价，计算其灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、预测值、总符合率（）和Youden指数（YI） （P0.05差异有显著意义）,结 果,（1）1383例不同孕周胎儿MCA和UmA其Vs、Vd、Vm、S/D、PI和RI组间有显著差异（P0.001）见表1,表1 1383例不同孕周胎儿MCA、UmA血流动力学参数（x，sd）,表2 HIE组与非HIE组各血流动力学参数协方差分析结果 （以孕周为协变量）,(注：* p0.05，* p0.01，* p0.001 ）,（2）HIE组和非HIE组其产前MCA、UmA血流参数组间有显著性差异，见表2,（3）若以均值2SD（UmAPI+2SD,MCAPI-2SD,UmAPI/MCAPI+2SD）作为正常值范围预测新生儿HIE，其敏感性和特异性,见表3,表3 UPI、 MPI 、UPI/MPI 、UPI联合MPI的诊断试验分析结果,图3. 胎儿大脑中动脉血流频谱（35周，与图2为同一病例）,图1. 新生儿缺血缺氧性脑病CT表现（双侧大脑半球可见多发片状不规则低密度区，边界不清，灰白界限消失，蛛网膜下腔合并出血）,图2. 新生儿缺血缺氧性脑病CT表现（双侧额叶及顶叶可见不规则片状低密度区，边界不清，部分延伸到皮质区）,讨 论,1、本研究对围产儿预后不良临床诊断分类的意义 胎儿脑对缺氧最为敏感 胎儿脑和心脏最直接影响胎儿的生命，缺氧影响胎儿心脏功能又造成了胎儿缺氧的恶性循环 出生时窒息的预后预测HIE起到关键作用 HIE的及时诊断，并采取相应措施干预治疗对新生儿预后至关重要,2、胎儿脐动脉和大脑中动脉血流改变与HIE的关系 超声监测胎儿窘迫所用血流动力学参数主要有六种指标，即Vs、Vd、Vm、S/D、PI、RI ，其中： Vs、Vd、Vm无重复性和可靠性 S/D、RI有心率依赖性 PI反映了整个心动周期血流动力学情况，能反映检测血管下游的阻力，故推荐在产科多普勒分析时最好采用PI V=fdc/2f0 cos ,PI=(Vmax-Vmin)/Vm,RI=(Vmax-Vmin)/ Vmax,国内文献所报道脐动脉、肾动脉(RA)、大脑中动脉PI其正常值范围相差甚远，造成PI值差异主要有以下几个原因： （1）孕周相差较大，可能影响MCA PI值 （2）与早期操作者的熟练程度，技术规范，仪器类型有关 （3）病例数较小,以往我们根据国内外文献在晚期妊娠中以MCAPI低于正常值（即MCAPI1.5）作为诊断宫内胎儿窘迫，其标准受到妇产科医师的质疑,本文结果提示，以UmAPI高于相应孕周的正常值的两个标准差或MCAPI低于相应孕周的正常值的两个标准差预测新生儿HIE，其敏感性分别为35%，30%，特异性100%、100%，总符合率83.1%、81.8%，Youden指数0.35，0.30，可见UmAPI和MCAPI是比较有价值的诊断指标，其观点与Siristatidis相同,3、多普勒超声测定综合评估宫内缺氧和预测新生儿HIE 胎儿不同血管对缺氧的反应性不一，胎儿血管对不同程度胎儿窘迫的反应性不同，因此不同血管的血流动力学改变预测胎儿缺氧的作用不同,胎儿早期缺氧首先表现UmA代偿性收缩，MCA代偿性扩张，其血流动力学表现为UmAPI增高，MCAPI降低，随着缺氧进一步加重，UmA可出现舒张末期血流缺失或反相血流，是胎儿中期缺氧的表现。胎儿MCAPI值降低而后又增高，可能提示脑自动调节功能的丧失，是晚期缺氧的表现,本组研究表明若MCAPI联合UmAPI，可提高新生儿HIE的敏感性和特异性。用UmAPI/ MCAPI(2sd)、MCAPI(2sd)预测新生儿HIE，敏感性分别为45%、50%，特异性91.2%、100%，总符合率为79.2%、87.0%，Youden指数为0.36、0.50,出现假阳性有以下原因： （1）测量时取样容积靠近颈内动脉，混入颈内动脉的血流频谱有关 （2）新生儿HIE是一种比较严重的窒息所致，而宫内缺氧尚未引起脑水肿或脑出血,出现假阴性究其原因可能与下列因素有关：,（1）彩超诊断时间与分娩时间相隔过长 （2）MCAPI值是双相变化，早期缺氧MCAPI降低，晚期缺氧时MCAPI可能是正常的 （