常见肺炎的影像诊断（2）课件

常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,一肺部正常解剖:,肺位于胸腔内,在膈肌的上方、纵隔的两侧，肺的表面被覆脏层胸膜，透过胸膜可见许多呈多角形的小区，称肺小叶。 正常肺呈浅红色，富有弹性，右肺宽而短，借叶间裂分上、中、下三叶，叶间裂包括斜裂和水平裂；左肺狭而长，分上、下两叶。 肺的表面有毗邻器官压迫形成的压迹或沟，两肺门前下方均有心压迹，右肺门后方有食管压迹，上方是奇静脉沟；左肺门上方毗邻主动脉弓，后方有胸主动脉。,圆锥形 一尖 一底 三面 三缘,第四节 肺,一、肺的形态,肺尖 肺底 肋面 纵隔面 膈面 前缘 心切迹 后缘 下缘,斜裂 水平裂 肺叶 左2 右3,甲状软骨,气管,右肺,上叶,右主支气管,前缘,右肺水平裂,斜裂,中叶,下叶,肺底,肺尖,上叶,肋面,斜裂,下叶,心切迹,膈面,支气管分支,在肺门处，左、右主支气管分为次级支气管，进入肺叶，称为肺叶支气管，进入肺叶后，继续分出再次级支气管，称肺段支气管。 主支气管为一级支气管，肺叶支气管为二级支气管，肺段支气管为三级支气管。 全部各级支气管在肺叶内如此繁复分支形成树状，称为支气管树。,三、支气管树,主支气管 （一级） 肺叶支气管 （二级） 肺段支气管 （三级）,左主支气管,左肺下叶支气管,肺段支气管,气管切开术常在第35气管软骨环处切口。,支气管树,两侧支气管的分支形式不完全相同，有以下几点差异： 右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管、左主支气管分为上、下两支肺叶支气管。 右上叶支气管直接分为肺段支气管，而左上叶支气管先分为上部及下（舌）部支气管，然后再分别分出肺段支气管。 右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶支气管分为尖后支及前支两支肺段支气管。 右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管。左侧无中间支气管。 右下叶支气管共分为背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下叶支气管则分为背、内、前、外、后四支肺段支气管。,支气管树分支,支气管树整体观,气管,左主支气管,左上叶支气管,左下叶支气管,右上叶支气管,右中叶支气管,右下叶支气管,右主叶支气管,支气管树,支气管肺段,每一肺段支气管及其分支分布区的全部肺组织总称支气管肺段，它是构成肺的形态学和功能学的基本单位。 通常左右肺各有10个肺段。有时因左肺尖段与后段、前底段与内侧底段支气管共干，此时左肺只有8个支气管肺段。 相邻支气管肺段间隔以肺静脉属支及疏松结缔组织。 由于支气管肺段结构和功能的相对独立性，临床常以支气管肺段为单位进行手术切除。,支气管肺段,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,二 . 肺炎的概念,肺炎：是由各种致病因子引起，包括终末气道、肺泡腔及肺间质在内的肺实质性或间质性炎症。,致病因素：可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 常见因素： 病毒 如腺病毒 呼吸道含胞病毒 流感病毒和副流感病毒等 。 立克次氏体 。 衣原体 。 支原体 。 细菌 如肺炎链球菌 化脓性链球菌 金黄色葡萄球菌 克雷伯氏杆菌 绿脓杆菌 大肠杆菌 变形杆菌 军团菌。 真菌 如曲霉菌 白念珠菌 毛霉菌 新型隐球菌。 原虫 卡氏肺囊虫 。 物理因素 。 化学因素 二氧化硫 氨和盐酸等。,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,病理改变,主要病理变化为肺泡毛细血管充血、水肿、肺泡内纤维蛋白渗出和炎性细胞浸润。,大叶性肺炎病理图片,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,四、临床表现,（一）典型症状：包括发热 、寒战 、头痛 、肌肉痛 、咳嗽、咳痰（肺炎链球菌性肺炎患者咳铁锈色痰、 克雷伯氏杆菌性肺炎患者咳棕红色粘稠胶冻样痰、 绿脓杆菌性肺炎患者咳黄绿色痰） 。 有时脓性痰、痰中带血、胸痛 。 有些患者可出现消化道症状如食欲不振、恶心、 呕吐、 腹泻 、腹胀 。,（二）体征：决定于病变轻重。 一般多表现为呼吸急促 、严重者发绀。 轻症者仅表现为局部叩浊 呼吸音减低 或听到少量细湿罗音。 典型者可有肺实变体征（语颤增强 叩诊浊音 管状呼吸音 语音传导增强）炎症消散时可听到湿罗音。,（三）实验室检查： 血液常规检查：白细胞总数多升高 或中性粒细胞比例升高 有时出现核左移。 痰细菌学检查 通过痰涂片或细菌培养可以进一步明确致病细菌。 血清学检查 可用于支原体肺炎和军团菌肺炎的诊断。,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,五、分类,肺炎可按解剖、病因或患病环境加以分类。 1、解剖分类： 大叶性（肺泡性）肺炎：病原体在肺泡引起炎症，经肺泡间孔向其他肺泡扩散，致使部分或整个肺段、肺叶发生炎症改变。 小叶性肺炎：病原体经支气管入侵，引起细支气管终末细支气管及肺泡的炎症，常继发于其他疾病。 间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，常累及支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿。,2、病因分类： 细菌性肺炎：可分为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌肺炎等。 非典型病原体所致肺炎 如军团菌、支原体、衣原体等。 病毒性肺炎：如冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒等。,真菌性肺炎：如白念珠菌、曲霉、放线菌等。 其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形虫、原虫、寄生虫等。 理化因素所致肺炎：如放射性肺炎、化学性肺炎、类脂性肺炎等。,3、患病环境分类 社区获得性肺炎：指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 医院获得性肺炎：指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。,影像诊断,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,六、常见肺炎,1、细菌性肺炎 a、肺炎链球菌肺炎：主要由肺炎链球菌引起的以肺泡内弥漫性纤维素渗出为主的炎症，病变通常累及肺大叶的全部或大部，多见于青壮年。 临床表现：起病急，寒战高热、咳嗽、胸痛、呼吸困难和咳铁锈色痰，一般经510天，体温下降，症状和体症消退。,病理改变：主要变化为肺泡腔内的纤维素性炎，常发生于单侧肺，多见于左肺或右肺下叶，典型的自然发展过程分四期： （1）充血水肿期：发病的第12天，肺组织充血水肿，肺泡内浆液渗出及红白细胞渗出；,大叶性肺炎,病变肺叶肿胀,色灰黄, 质实如肝.,（2）红色肝样变期 第34天，肿大的肺叶充血呈暗红色，质地变实，切面灰红，似肝脏外观，故称此。此期肺泡腔内充满纤维素及大量红细胞，间杂少量中性粒细胞和巨噬细胞，肺泡腔内的红细胞被巨噬细胞吞噬、崩解后，形成含铁血黄素随痰液咳出，致使痰液呈铁锈色。病变波及胸膜时，引起纤维素性胸膜炎，发生胸痛，随呼吸和咳嗽而加重,（3）灰色肝样变期 第56天，病变肺叶仍肿大，充血消退，由红色转为灰白色，称灰肝期。肺泡腔内渗出的纤维素增多，相邻肺泡纤维素丝连接成网，纤维素网中有大量中性粒细胞，肺泡腔毛细血管受压，肺泡腔内红细胞几乎很少见到。此期渗出物中不易检出细菌。,大叶性肺炎,灰色肝样变期 肺泡腔内充满渗出的纤维素及中性粒细胞, 箭头示相邻肺泡腔内纤维素经肺泡间孔互相连接.,（4）溶解消散期 发病后一周进入该期。纤维蛋白渗出物溶解、吸收，肺泡重新充气。以上肝变期实际并无明确分界。,影象表现 ： 早期：仅见肺纹理增粗或受累的肺段、肺叶稍模糊; 实变期：可见大片状炎症浸润致密影，内见充气支气管影; 消散期：致密影变淡，部分片状区域吸收快，呈“假空洞”征。老年患者易出现病灶吸收不完全成为机化性肺炎。,大叶性肺炎,大片状致密影，支气管充气征,右肺下叶大叶性肺炎,男 12岁 发热4天 达40度,b、葡萄球菌肺炎：主要由化脓性细菌葡萄球菌引起，以肺小叶为病变单位的急性化脓性炎症。病变常以细支气管为中心，故又称支气管肺炎。多见于小儿、体弱老人几久病卧床者。,病理基础：发病常与口腔或上呼吸道内常驻菌群有关，其中致病力较弱的4、6、10型肺炎球菌是最常见的致病菌。当机体抵抗力下降，呼吸系统防御功能受损时，这些细菌就可能侵入通常无菌的细支气管及末梢肺组织生长繁殖，引起小叶性肺炎，此病常是某些疾病的并发症，如麻疹后肺炎、手术后肺炎、吸入性肺炎、坠积性肺炎等。,病理变化： 镜下不同的发展阶段，病变的表现和严重程度不一致。早期病变的细支气管充血、水肿，表面附着粘液性渗出物，随病情进展，病变支气管、细支气管几周围肺泡腔出现中性及红细胞、脱落的上皮细胞，周围肺组织充血，可有浆液渗出，部分肺泡过度扩张；中性粒细胞渗出增多时，支气管及周围肺组织破坏，呈完全化脓性炎症改变。,小叶性肺炎,肺切面散布大小不一、形状不规则的灰黄质实病灶, 部分病灶中央可见细支气管横断面,小叶性肺炎,灶性实变的肺组织，中央为病变的细支气管，管腔内及其 周围肺泡腔内充满以中性粒细胞为主的炎性渗出物。,X线表现 肺内散在不规则小片状或斑点状模糊阴影，可形成空洞，或单个/多发的液气囊腔；病灶有易变性，此出彼消，小病灶可融合。 CT表现 一侧或双下肺多发渗出性病灶，呈斑片状模糊影。,支气管肺炎,肺纹理增强、模糊：支气管炎和支气管周围炎。,支气管肺炎,支气管肺炎树丫征。,男,70岁,咳嗽,消炎两周后,2、病毒性肺炎 ：由上呼吸道病毒感染，向下蔓延所致的肺部炎症。可发生于免疫功能正常的儿童或成年人。,病理变化 ：病毒侵入细支气管上皮引起细支气管炎。感染可波及肺间质与肺泡而致肺炎。 镜下肺泡间隔有大量单核细胞浸润。肺泡水肿，被覆含蛋白几纤维蛋白的透明膜，使肺泡弥散间距增宽。病灶多为局灶性或弥漫性，偶呈实变。肺泡细胞几巨噬细胞内可见病毒包涵体。炎症介质释出，直接作用于支气管平滑肌，致使支气管痉挛，气道反映性增高。病变吸收后可留有纤维化。,病毒性肺炎,肺泡间隔明显增宽，血管扩张充血，间质水肿伴大量以单核细 胞为主的炎性细胞浸润，肺泡腔内基本无渗出物。,增生肥大的上皮细胞内见嗜碱性，圆形或椭圆形，周围有一明显空晕的病毒包涵体（箭头所示）,影象表现 肺纹理增多，小片状或双肺弥漫性结节性浸润，大叶性实变及胸腔积液不多见。,3、支原体肺炎：由肺炎支原体引起的一种间质性肺炎，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。儿童和青少年发病率较高。,病理变化 肺部病变呈片状或融合成支气管肺炎或间质性肺炎、细支气管炎。肺泡内可含少量渗出液，并可发生灶性不张。肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞及浆细胞浸润，支气管粘膜充血，上皮细胞肿胀，胞浆空泡形成，有坏死和脱落。胸腔可有纤维蛋白渗出和少量渗液。,影像表现 ： 肺部多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，部分从肺门附近向外伸展。,4、肺炎衣原体肺炎： 由肺炎衣原体引起的急性肺部炎症，常累及上下呼吸道。流行于聚居场所的人群。,发病机制 肺炎衣原体是一种人类致病原，属于人-人传播，主要通过呼吸道的飞沫传播，也可通过污染物传播。感染后免疫力很弱，易于反复。,影象表现： 以单侧、下叶肺泡渗出为主，可有少到中量的胸腔积液。,常见肺炎的症状、体征 及X线特征,（续上表）,肺部炎症间质性肺炎,间质性肺炎（interstitial pneumonia）细菌和病毒均可引起。 临床表现：小儿多见，发热、咳嗽、气急、紫绀，临床症状明显而体征少。,急性间质性肺炎大体病理标本,肺部炎症间质性肺炎,影像表现： -肺纹理增强模糊、紊乱，两肺下野明显； - 肺门影增大、增浓，结构紊乱模糊，肺门支气管周围炎； - 网状、小点状阴影：肺间质炎症的重叠影像，与模糊的肺纹理并存。 -弥漫性肺气肿改变.,间质纤维化、急性间质性肺肺炎。,SLE系统性红斑狼疮、间质性肺炎,慢性间质性肺炎,肺部炎症放射性肺炎,放射性肺炎（radiation pneumonitis）：因胸部恶性肿瘤接受大剂量放射照射引起的肺部急、慢性损害。,肺部炎症放射性肺炎,临床表现：咳嗽、咳痰、胸痛、气短，有时发热，症状轻重与照射野大小有关。 影像表现： -发生部位与照射野有关； -急性期 -慢性期,急性放射性肺炎,肺部炎症放射性肺炎,影像表现： - 晚期肺体积缩小 - 邻近肺组织代偿性肺气肿。 放射性治疗病史及与放射野密切相关的肺病变是诊断重要依据。,照射野与放射性肺炎,肺部炎症慢性肺炎,慢性肺炎（chronic pneumonia）：慢性非特异性炎，原发性慢性肺炎和由急性肺炎演变而来的慢性肺炎。 病理： 临床：,肺部炎症慢性肺炎,影像表现： -肺纹理增强紊乱 -结节状和斑片状影 -肺叶、肺段及团块阴影 -蜂窝状及杵状阴影 -肺气肿征象 -肺门团块影,影像表现： -肺纹理增强紊乱 -结节状和斑片状影 -肺叶、肺段及团块阴影 -蜂窝状及杵状阴影 -肺气肿征象 -肺门团块影,肺部炎症机遇性感染,机遇性感染（casual infection）： 由于疾病或治疗使机体防御功能降低后出现的肺部感染。 常见于细菌、病毒、霉菌和卡氏肺囊虫等。 表现：见于相关病原菌感染。,机遇性肺炎,PCP间质性浆细胞肺炎,常见肺炎的影像诊断 与鉴别诊断,一 . 肺部正常解剖 二 . 肺炎的概念 三 . 病理变化 四 . 临床表现 五 . 分类 六 . 常见肺炎 七 . 诊断与鉴别诊断,七、诊断与鉴别诊断,（1）肺结核 ： 临床可有午后低热、盗汗、乏力、体重减轻等。 痰中可找到结核分支杆菌。 一般抗菌药物治疗无效。,肺结核影像表现：,1.多种性质病变：点片状、结块状、条索状、空洞状多形影。可点状、弧状、不规则钙化。 2.部位：肺尖、锁骨下区。（S1、S2、S6） 3.支气管播散灶：多见于下肺。 4.卫星灶：结核球可伴有。 5.钙化淋巴结影：多肺门区。 6.胸膜改变：常并胸腔积液、胸膜增厚、钙化。,肺结核, 孙-男，59岁。左胸间断性针刺样痛三天。, 肺结核：,右上肺结核：王-，男，55岁。体检时发现右上肺 病变。,（2）肺癌 ： 可伴发阻塞性肺炎、肺门淋巴结肿大，有时可出现肺不张。 经抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部