卫生所新农合管理制度

1 / 10 卫生所新农合管理制度 卫生所新农合管理制度 第一章 总 则 第一条 为建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，缓解农民因病致贫、因病返贫问题，促进我县农村经济发展和维护社会稳定。按照黑卫农发 2014 220 号、 2014497 号、 2014 498 号文件精神，结合我县实际，特制定本办法。 第二条 新型农村合作医疗制度由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病及门诊慢病统筹为主、兼顾门诊治疗的农民医疗互助共济制度。 第三条 本办法所指医 疗费用，是参加新型农村合作医疗农户家庭成员中因患疾病发生的门诊药费及门诊慢病和住院医药费用。 第四条 新型农村合作医疗实行农民自愿参加、多方筹资、以收定支、收支平衡、略有节余、保障适度、公开公平、民 第二章 组织机构 第五条 充分发挥各级新型农村合作医疗管理委员会及办公室的职能作用，加强对此项工作的组织领导。 1、县新型农村合作医疗管理委员会负责全县新型农村合作医疗组织领导工作，协调解决工作中的重大问题。 2、县新型农2 / 10 村合作医疗管理办公室负责统筹基金管理、参合农民报 销补偿等具体业务工作。 3、各乡镇合作医疗管理委员会及办公室统筹安排本乡镇具体业务工作。 4、各村合作医疗管理小组具体负责宣传动员、基金收缴、参合人员登记等具体工作。 第三章 合作医疗参与对象 第六条 合作医疗参与对象为：具有本县户籍的所有农业人口及农场、林场、粮库下岗非在职人员。 第七条 参加合作医疗必须以户为单位参加，并按规定履行缴费义务。参加城镇职工、居民医疗保险的不能参加合作医疗，否则不予以补偿。凡申请参加合作医疗的农户，均由本村村委会负责为其办理参合手续，同时建立合作医疗花名册，于 2014 年 1 月 1 日正式生效。不主动缴费或超过缴费期限的，视为自愿放弃新型农村合作医疗保障待遇。 第八条 县、乡 (镇 )合管办为参加合作医疗的农户发放合作医疗证，由农户保管并建立合作医疗档案，对农民缴纳的合作医疗资金、各级政府配套资金逐项进行登记。 第四章 基金筹集 第九条 2014 年参加新农合的农民每人缴费 23 元（其中 20 元用于基金统筹， 3 元用作照片和合作医疗证工本费）， 中央财政补助每人每年 40 元，省财政补助每人每年 34 元，县财政补助每人每年 6元。县民政部门负责资 助农民低保户、五保户、 7 至 10 级伤残军人、 “ 三属 ” 、返乡复员军人、带3 / 10 病回乡退伍军人的个人参合资金。 第十条 县、乡、村三级政府组织缴费，实行 “ 四定 ”缴费方式，即：定送缴时间，定缴费地点，定缴费形式，定缴费金额。村缴费时间定在 11 月 15 25 日，以村或屯为单位确定缴费地点，每个缴费地点设 2 名以上工作人员； 11 月26 日 28 日为乡镇财政所缴费时间，由乡（镇）财政所确定地点集中收缴； 11 月 29 日 30 日为县财政缴费时间，乡（镇）财政所把资金存入指定账户，然后到财政局社保股开收据。 第十一条 为 避免出现套取新农合基金问题， 2014 年在合作医疗证上粘贴参合农民照片，同时按照卫生部要求2014 年合作医疗证需实行 16 位数字统一编号。更换现有合作医疗证的，需缴纳 3 元钱的成本费用，由农民自行统筹上缴。 第五章 基金使用 第十二条 村委会收缴农民参合费，必须以户为单位给农民开统一收据，收据存根妥善保管，同收缴资金一起交回乡（镇）财政所。收费同时收回合作医疗证，将收据粘贴在合作医疗证前面的彩页上，由村委会派人到合管办统一验证。 第十三条 2014 年新农合补偿模式为：住院补偿 +门诊补偿（慢病）门诊家庭帐户。农民缴费部分（每人 10 元）4 / 10 以户为单位建立家庭帐户，门诊治疗使用家庭帐户资金；住院及慢性病门诊补偿使用统筹资金。 2014 年资金分配方式为：住院补偿资金和门诊慢病补偿资金由中央财政、省级财政、县级财政和农民缴费 10 元，共 90 元 /人构成；门诊家庭帐户资金由农民个人缴费中的 10 元构成。 第十四条 新型农村合作医疗基金不能用于管理费用支出。划分为 “ 基本医疗补偿金 ” 和 “ 风险金 ” 。 “ 风险金 ” 是用于应对超常风险的储备，按合作医疗基金的 10提取。 第十五条 农民参加农村 合作医疗，在完成各项手续的下个月起就可以享受本办法规定的待遇。农村合作医疗基金，全部用于支付标准内的门诊、住院医疗费用，不得挪作它用。 第十六条 补偿程序： 1、门诊发生的医疗费用由就诊者持延寿县新型农村合作医疗证直接在定点村卫生所、乡（镇）卫生院就诊并现场报销。村级医疗机构把门诊医药费直接补助给患者，再由定点村卫生所持患者签字认可的门诊补助报销单和合作医疗专用处方以及合作医疗证，在每月 10 日前到乡（镇）合管办办理核报手续，并由乡合管办将补助金额记载到合作医疗证上，再由村定点卫生 所将合作医疗证交还患者核实补助金额。乡（镇）级医疗机构把门诊医药费直接补给患者，并打印到合作医5 / 10 疗证上。 2、住院发生的医疗费用由就医者在医疗终结后凭医疗机构病历文书、医疗费结账单和合作医疗证，在乡（镇）合管办或县级医疗机构合管科初审，按规定先行垫付。然后乡（镇）合管办或县级医疗机构合管科定期将上个月全部费用汇总后上报县合管办，县合管办审核后交由县财政局开具支付凭证，提交代理银行办理资金结算业务，直接将报销的费用核拨到定点医疗机构。对在县合管办审核中发现的违反规定的费用，不予核销，由定点医疗 机构自行承担。 3、新型农村合作医疗参与者住院治疗时实行 “ 一证通 ”制度，即可凭延寿县新型农村合作医疗证和身份证（或户口簿）自主选择县内定点医疗机构，如需转诊到县以上医疗机构治疗的，经本人同意，由县人民医院或县中医院签出转诊证明，经县合管办批准并签署协议书可转到县以上定点医疗机构治疗。发生的医疗费用，由患者凭住院医疗机构的诊断证明、转诊证明、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和延寿县新型农村合作医疗证、身份证或户口簿，到县合管办按照相关规定标准补偿，未经转诊的患者发生的医药费用不予补偿 。 4、新型农村合作医疗参与者外出打工（不包括国外）、暂住、探亲、上学期间因抢救等情况异地住院 ,由患者凭住院医疗机构的诊断证明书、住院病历复印件、复式处方、医疗费用清单、医疗费用发票和延寿县新型农村合作医疗证、身份证或户口簿到6 / 10 县合管办办理报销手续。 第十七条 补偿标准： l、门诊补偿：到定点医疗机构门诊就医仅限于本乡镇范围内。个人门诊费用累计报销上限为家庭账户所存金额之内 ，超出限额后其他家庭成员不再享受门诊药费报销待遇。年内没有使用农村合作医疗资金的，可累计结转下年度使用，但不得抵缴下年度个人应缴费用。2、住院病人补偿实行最高支付限额和起付线制度，住院补偿及门诊慢病补偿年度累积最高支付限额为 2 万元， 3、大病住院补偿是指有住院指征的重症病人，在不同级别医疗机构住院给予不同比例的费用补偿。乡镇卫生院住院医药费补偿标准为：起付线 100 元，补偿比例为 60；县直定点医疗机构住院医药费补偿标准为：起付线 300 元，补偿比例为45；出县到市、省级医疗机构住院医药费补偿标准为：起付线 1000 元，补偿比例为 30。参合人员外出打工（不包括国外）、暂住、探亲、上学期间因病需住院，原则上回本地定点医疗机构住院治疗；因抢救情况异地住院，或确有实际困难无法返回的参合农民，可异地住院治疗。 4、实行门诊补偿（慢病）。家庭帐户资金用完后享受门诊补偿（慢病）。对患慢性病的参合农民门诊医药费用给予补偿。慢性病包括：脑血管疾病后遗症、高血压、冠心病、肺源性心脏病、糖尿病、肝硬化、慢性肾功能衰竭肾透析、恶性肿瘤放化疗、造血系统疾病、系统性红斑狼疮。慢性病起付线 1000 元，7 / 10 报销比例 20%，封顶线 4000 元。慢性病患 者的确诊由县人民医院专家组会诊确定诊断，并建立新农合慢性病电子病志，就诊定点医疗机构填写病程记录及用药记录。每年的12 月 10 日 15 日补偿，由患者户籍所在地的乡镇卫生院代办。 5、住院分娩正常产每人限额补偿 100 元，剖宫产每人限额补偿 400 元。 第十八条 补偿范围：在起付标准以上的住院费用，根据黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录及现行黑龙江省基本医疗保险医疗费用支付范围及标准执行。未超过起付标准的住院费用，由个人负担。 第十九条 不能纳入新型农村合作医疗报销的项目：1、按 现行黑龙江省城镇职工医疗保险和黑龙江省新型农村合作医疗报销基本药物目录有关规定，不予报销的医疗检查、治疗药品及其他费用。 2、未经批准，到非指定医疗机构门诊、住院发生的医疗费用。 3、不能提供统一、规范的医疗机构医药报销票据，不能按规定取得相关报销资料。4、因交通肇事或其他责任事故造成伤害的医药费用；因吸毒、打架斗殴或其他违法行为造成伤害的医药费用；因自杀、自残、酗酒、工伤、服毒、集体食物中毒、职业病等原因发生的医药费用；就诊或转诊的交通费、急救车费；住院期间病房内除床位费 (高间病房床位费按普通床位费计算 )以外的其他服务设施费用，以及损坏公物的赔偿费；住院期间的8 / 10 膳食费、陪护费、护工费、洗理费、保险费等人工服务费用；文娱活动费以及其他生活服务费用；近视矫正；各种美容、健美项目以及功能性整容、矫形手术等费用；假肢、义齿、眼镜、助听器等康复性器具费用；各种减肥、增高、增胖、保健、按摩、检查和治疗器械的费用；因医疗事故所发生的医药费用；非住院分娩的产后疾病及新生儿疾病所发生的医药费；不孕症诊治所发生的医药费；临床用血抵押金 (输血费除外 )。 第六章 定点医疗机构 第二十条 县合作医疗管理办公室指定的 合作医疗定点医疗单位包括：县人民医院、县中医院、县妇幼保健院、县结核病防治所、县疾控中心预防保健门诊、各乡镇卫生院、村卫生所。同时还包括辖区外的哈市三级公立医院和因急诊就近就医的公立医院。定点医疗机构与县合管办签订服务合同，如不履行合同内容，取消定点医疗机构资格。 第二十一条 合作医疗定点医院要保证服务质量，提高服务效率，信守合同，因病施治，控制医疗费用，让利农民群众。县合作医疗办公室负责对定点医院的监管，实行动态管理，规范各种诊疗和管理制度，努力提高服务水平。合作医疗管理部门有权到定点医疗机构查 询医疗过程和费用，对违约的医疗机构应及时更换。 第七章 管理与监督 9 / 10 第二十二条 农村合作医疗管理委员会办公室对报销补偿情况张榜公布，在村屯实行公示制。每月公布合作医疗资金的具体收支、使用情况，接受参加新型合作医疗农民的监督。合作医疗管理委员会每年向同级人民代表大会汇报工作，主动接受监督。合作医疗办公室随时接受审计部门的审计。 第二十三条 县政府成立由相关部门和农民代表共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，定期检查、监督新型农村合作医疗基金的使用和管理情况。 第二十四条 新型农村合作医疗工作启动后，在实际运作一年后，合作医疗管理委员会有权根据实际情况对报销政策进行适当的调整与完善。年内合作医疗基金如有结余，结转下年使用，不得挤占或挪作他用。 第二十五条 参加新型农村合作医疗的人员有下列行为之一者，除向其追回已补偿的医疗费用外，视其情节轻重，给予批评。是党员的，情节较重者，给予党纪处分。构成犯罪的，移交司法机关处理。 1、将本人医疗证转借他人就诊的。 2、开虚假医药费收据、处方，冒领新型农村合作医疗补偿基金的。 3 、因本人原因，不遵守新型农村合作医疗有关规定，造成医疗 费用不能补偿而无理取闹的。 4、私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告或自