麻醉前对病情的评估《临床麻醉学》课件

P.11,第二章 麻醉前对病情的评估 （Preoperative Evaluation）,麻醉前对病情的评估,手术有大小，麻醉没有大小,控制麻醉死亡率(1/10000) 麻醉质量评判,病人是麻醉的对象，是麻醉风险的承受者 在麻醉状态下患者对生命的自我控制权被迫转移 自我调节功能减弱，自我保能力消失，安全性明显 下降。 2. 病情-手术-麻醉三个方面都是相互造成围 术期死亡以及并发症的重要因素。,一、麻醉前对病情评估重要性,充分了解病情，评估患者对麻醉和手术的耐 受性,制定完善的麻醉方案 4. 提高麻醉的安全性，减少并发症，加快康复,围手术期 （perioperative period）,病人入院手术麻醉期恢复期,麻醉医师的工作要点：看、评、调,手术前访视：系统检诊、病情评估 用药评估、制定麻醉方案,二、麻醉前对病情评估的实施,1. 工作流程,2. 麻醉前访视流程,(2)地点 病房 / 麻醉门诊 / 网络 Day-surgery（问卷、电话、表格）,(1)时间 择期手术麻醉前1日 急诊手术麻醉前 特殊情况（限期、危重、VIP）麻醉前多次,(3)人物 主管麻醉医师,二、麻醉前访视流程,(4)方法 阅读病历 病史查体、化验及特殊检查结果 外科疾病与手术方式 伴发病及治疗情况 进一步麻醉前评估调控 麻醉与手术、病情三者之间的相互影响 解剖、生理、病理生理检诊 治疗药物对麻醉期间的影响 补充检查、治疗 评估（ASA病情评估、NYHA、困难气道评估） 完善手续 向上级医师汇报、制定麻醉方案 、特别沟通 留言、电话、面谈、三方沟通；填写访视记录单,（5）日间手术（day-surgery)的访视方法 问卷、电话、表格,3. 麻醉前检诊的目的与内容,（3）交流沟通 （与病人交流，消除焦虑，取得信任， 手术医生共识风险与安全）,（1）病史、体检、特殊检查 （现病史、过去史、个人史、 手术史、 麻醉史、特殊用药及过敏史、吸烟嗜酒史、 婚育史、月经史、输血史）,（2）准确评估麻醉的风险和耐受力 制定术前准备方案和麻醉计划,1级 正常健康 2级 有轻度并存病，功能代偿 3级 较严重的并存病，活动受限，代偿，可日常活动 4级 严重并存病，失代偿，有生命危险 5级 不论手术与否，生命难以维持24小时的濒死病人 E E表明为急症手术，如2E,ASA病情估计分级,ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比。,4. 病情及体格评估（ASA分级）,ASA分级 死亡率（） 1 0.0600.8 2 0.270.40 3 1.824.30 4 7.823 5 9.450.7,ASA分级与麻醉死亡的关系,5. NYHA心功能分级,6. 我国的病人病情与体格情况分级,6. 术前检诊注意事项 （1）麻醉的危险性 （2）病人的耐受力 （3）手术的复杂性和特殊性,麻醉安全是永恒的主题,第二节 全身情况和重要脏器的检诊,第二章,麻醉前对病情的评估,P.12,一、全身情况,项目,体重 男性标准体重=身高（cm)-100 女性标准体重=身高（cm)-105 明显肥胖15%20% 过度肥胖20%30%,性别 年龄 身高,超重2529kg/m2,体重指数 （body mass index, BMI） =体重（kg ）/身高（m）2 男性标准BMI=22 kg/m2 女性标准BMI=20 kg/m2,肥胖30kg/m2,皮肤粘膜 营养 精神 体位 生命体征,二、呼吸系统,1. 常见疾病 （1）病因 感染、结核、肿瘤、血管、畸形 （2）病程 急性、慢性、慢性病的急性发作 （3）病理 压迫、梗阻、限制 上呼吸道、下呼吸道 气管、支气管、肺泡 （4）治疗 解痉、2受体激动剂、茶碱类 激素、抗结核,2. 肺功能评估 通气与弥散,（1）病史 （2）临床表现 呼吸状态、紫绀、咯血、痰量及性质,屏气试验 病人数次深呼吸后屏住呼吸的时间。 正常30s （潜泳者例外） 心肺功能不全者20s,吹气试验 病人尽量深吸气后最大呼气的时间。 正常5s,（3）肺功能简易测试,吹火柴试验 将点燃的纸型火柴距病人口部15cm处吹灭。 不能吹灭：第一秒用力肺活量1.6L 最大通气量 50L；FEV1.0/ FVC% 60%,术后肺部并发症发生率高 FVC15 ml / kg,（4）肺通气功能测定,最大自主通气量（MVV）,安全值 MVV=40L 占预计值的50%60% 肺功能差 50% 手术禁忌 30%,（5）血气分析 （气胸、肺大疱）,3. 气道评估 气道通畅度 困难气道（面罩通气 /气管插管困难）,4. 病人呼吸困难程度,三、心血管系统,常见心血管病病人的麻醉耐受力评估 （1）高血压病 其麻醉安危取决于是否存在重要器官功能损害及其损害程度,（2）冠心病 麻醉危险性在于围术期发生急性冠脉综合征 心 肌梗死，死亡率高。,病史了解与评估 发病情况心绞痛、心肌梗死史 评估心肌氧供/需平衡 目前心功能状况，心衰、心律失常 并存高血压、糖尿病和肥胖（高脂血症） 治疗情况,病因 类型 危险性对血流动力学的影响 治疗情况,（3）心律失常,瓣膜性心脏病，先天性心脏病（紫绀或非紫绀性） 心功能状况，有无心衰，治疗情况 特殊心功能检查 超声心动图、心血管造影,（4）其他心脏病病人,2. 心功能分级,AHA1994年根据ECG、运动试验、X线和超声心动图 等客观检查作出客观评定的分级标准,（1）NYHA心功能分级,（2）Goldman非心脏手术危险因素计分法,Goldman等心脏危险发生率,心脏特殊检查 彩色心脏超声检查 经食道超声心动图检查 动态心电图检查,病史与体征 神志、有无昏迷、 颅内压 眼征 损伤定位 肌张力、反射 治疗 容量-电解质,四、中枢神经系统,1. 肝脏生理功能 机体最重要的解毒和代谢器官 合成-分解蛋白质、糖脂代谢 维持正常的凝血功能,五、肝功能,2、对麻醉耐受力的评估,（1）病史：肝炎史、黄疸史、出血史 肝硬化，有无胸腹水，以及胃纳情况。 （2）肝继发病 严重营养不良、低蛋白、贫血、腹水、凝血功能障碍， 肝性脑病、肝肾（肺）综合征者 （3）肝功与麻醉药的相互影响,1. 肾功能的重要性 肾脏维持机体正常 代谢和内环境稳定 肾脏是最重要的排泄器官，与许多药物和代谢产 物均经肾脏排泄。 围术期一旦发生ARF，死亡率高达6090。,六、肾功能,2. 病史 肾功能不全的原因 肾前性 肾性 肾后性 常见并发症 水、钠潴留、血容量增加、心脏负荷加重 高钾血症，代酸、贫血 高血压、心衰,围术期影响 心肺功能代偿差，输液过多心衰 、肺水肿 低血压、休克加重酸中毒和肾损害,对麻醉耐受力的评估 ARF原则上不进行择期手术，人工透析提高其耐受 药物代谢减慢,六、内分泌系统,1、甲状腺疾病 亢进与低下,3、肾上腺疾病 皮质/髓质疾病,2、糖尿病 病史 治疗情况 合并症 心脑血管疾病、糖尿病肾病 酮症酸中毒,ASA病情估计分级 (American Society of Anesthesiologist, ASA),ASA分级与麻醉和手术的危险呈正比,危险因素和围术期死亡率 r