2016年口腔门诊护理不良事件分析

六月份一级质控汇总,2016年口腔门诊 护理安全分析,1,2,护理不良事件汇总分析,典型案例回顾,提纲,3,护理安全常见问题及管理,1.不良治疗：给药错误、输液输血反应等,2.意外事件：跌倒、坠椅、烫伤、火灾、失窃等,3.医患沟通事件：医患争吵、暴力事件、护理投诉等,4.饮食皮肤护理不良事件：误吞、误吸、窒息、压疮等,5.职业暴露：锐器伤、割伤等,6.辅助诊查、护理配合不良事件：身份识别错误、标本丢失、吸唾不良、传递失误等,7.公共设施事件：建筑毁损、有害气体泄漏、漏水等,8.医疗设备器械事件：丢失、故障、不符合无菌要求等,9.供应室不良事件：消毒物品不符合要求、器物不符等,口腔专科医院护理不良事件分类,10.管道护理不良：胃管滑脱等,参考文献 戴艳梅. 口腔专科医院护理不良事件管理的研究进展J. 继续医学教育, 2014, 28(11):118-120.,2016年护理不良事件汇总,2016年护理不良事件汇总,0 级：事件在执行前被制止 级：事件发生并已执行，但未造成伤害。 级：轻微伤害，生命体征无改变，需进 行临床观察及轻微处理。 级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。 级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。 级：永久性功能丧失。 级：死亡。,护 理 不 良 事 件 分 级（香港医管局）,2016年护理不良事件柏拉图,器械丢失原因鱼骨分析图,器 械 丢失,人员因素,学生,环境因素,材料因素,医生,管理因素,盛放容器,交接流程繁琐,管理不到位,预处理区域狭小,周转频繁使用率高,种类多体积小,护士,未培训,工作量大无专人配合,无责任感,无人监管,高峰时段人手少,操作流程不规范,责任心不强,放置杂乱,未建立登记本,个人赔偿,科内、供应室交接,回收使用流程不清晰,推诿扯皮,2,典型案例回顾,提纲,1. 2011年*月*日， 某患者结束治疗后离开椅位时，被牙椅治疗台缠绕下 垂的管线绊倒。 2. 2014年*月*日，某患者结束治疗后由步梯下楼，在一楼大厅入口处，不慎摔倒致右脚踝软组织损伤。 3. 2014年*月*日，60岁某女患者治疗期间拍片缴费途中去卫生间，在门口不慎跌倒，血压180/100mmHg,头晕、心慌、面部疼痛，经处理后稳定。 4. 2015年*月*日，某患者陪护在卫生间门口处跌倒，致额部血肿。,跌倒,1. 2015年*月*日，某患者在治疗过程中，手机车针脱落致患者口腔黏膜损伤。 2. 2015年*月*日，某患者治疗期间手机后盖开裂，轴承飞至患者口内。,器械故障,1. 2015年*月*日， 某患者术前准备完善，紧张。吸引器鸣笛，“有问题”，手术停止。,言语不当,提纲,3,护理安全常见问题及管理,护理安全常见问题,护理人员：责任心 业务技能 沟通 意识观念 患者：期望值高 护士长：无助 无奈 院内支持系统：后勤保障 其他科室 以医养护,杂乱无章,护理安全管理,1.不良事件：被动上报主动上报 2.管理工具 PDCA 精细化管理 HFMEA 医疗失效模式与效应分析（healthcare failure mode and effect analysis,HFMEA）是一种运用在医疗卫生领域中预防不良事件的前瞻性评估系统，它通过确定研究主题、组建专家团队、绘制流程图、系统危害分析及制定措施且评价等五个步骤，以降低系统缺陷事件的发生，保障患者安全。HFMEA强调的是事前预防，而不是事后补救。,2017年护理安全工作重点,1.启动HFMEA 2.器械丢失、锐器伤、器械故障为监控重点 3.普及应用科学管理工具 4.召开季度护理质量评析