围产期合理用药（

围产期合理用药,解放军总医院 翁霞云 教授,药物的治疗作用及中毒作用并无明显的界限。孕妇用药实际上是两个人接受治疗，且几乎所有药物都可以通过胎盘进入胎儿体内。 一旦孕产妇用药不恰当，不仅会给孕、产妇本人造成不同程度的痛苦，还会危及子宫内的胚胎、胎儿就可能产生中毒或致畸作用 。,围产期合理用药是指在给孕、产妇用药前要充分考虑现在处于围产的阶段，出现的异常情况要兼顾孕、产妇和胎儿或新生儿两方面，正确选择对胚胎、胎儿、新生儿无损害而又对孕、产妇所患疾病最有效的药物,孕期药代动力学特点,吸收：包括吸收的量和吸收速率，妊娠期药物在血中的峰值延迟出现且峰值偏低。 分布：自孕68周开始血容量随孕周增加而增加，血浆增加多于血球药物分布容积亦随之增加，药物需要量比非孕期相对要高。,代谢与排泄：妊娠期由于肝脏血流量的增加而使药物代谢也增快，但由于孕期雌激素增加使胆汁淤积于肝脏使药物在肝胆的廓清速度减慢。孕期肾血流量增加约35%、肾小球过滤率增加50%，肾脏廓清率亦相应增加，使药物排泄加速。,胚胎发育的不同阶段及药物代谢动力学特点,植入前期：从受精到受精卵植入宫腔，此期从受孕到妊娠17天，受精卵尚在输卵管腔或子宫腔的分泌液中与母体组织尚未直接接触，用药对胚胎影响不大。 胚胎期：妊娠第18天至55天，此期为器官形成期，各器官处于高度分化、迅速发育的重要阶段，药物毒性可以干扰细胞正常分化，易造成胎儿畸形。,胎儿期：自妊娠56天至分娩，此期为胎儿生长发育期，药物致畸的敏感性明显减弱，发生畸形已很少见，但对有些尚未分化完全的器官如生殖系统、神经系统药物影响仍可存在。,药物通过胎盘的影响因素,药物的脂溶性和介离度：脂溶性大、介离度小的药物渗透性大，易通过胎盘 药物与血浆蛋白的结合率：药物与蛋白质结合组成大分子药物，不易通过胎盘，游离药分子量小，容易通过。 药物分子量：一般药物分子量在1000以下易通过胎盘临床上常用药物分子量大多在1000以下，一些肽类蛋白质分子量大于1000故不易通过,胎盘与药物运转,胎盘是连接母体与胎儿的重要器官母亲用药也可以通过胎盘转运至胎儿。 转运药物的部位是血管合体膜，其厚度与绒毛面积呈正相关，而绒毛面积与药物交换的速度呈正相关。 3、胎盘对药物的代谢：胎盘含有多种活性酶（氧化、介、还原）具有对药物合成及降解功能,胎儿对药物代谢的动力学特点,药物在胎体内的分布：与其血循环分配一致，大部分分布在肝、脑. 药物与蛋白结合：如大量与蛋白结合，则游离至组织减少。胎儿蛋白结合能力较低孕龄越小蛋白结合能力越低。 药物的代谢与排泄:胎儿分解药物的酶系统发育尚不完善，对药物的解毒能力较低，主要依靠重返母体，再由母体解毒。,药物致畸的一般原则,最敏感时期是器官分化时期相当于妊娠期前三个月（一般孕3-10周），着床前期（受精后1-2周内）为不敏感期。 不同的药物在相同或相似时间可以导致同样的畸形。 一种致畸因素可产生多种畸形，主要与应用时间有关，不同时间用药，可产生不同畸形。,不同个体、种族、家族、敏感性也不同。 有些药物剂量小可对胚胎无害，剂量大可致胎儿死亡，故孕期用药宜用最低而又有效的剂量 多数畸形是由遗传与环境因素相互作用所致 对胎儿有害的药不一定对母体有害,孕期选药依据,美国食物和药剂管理局（FDA）于1979年根据药物对胎儿可能产生的危险和不良影响的程度，将药物分为五类： A级 已证实此类药物对人类胎儿无不良影响，是最安全的。 B级 对人类无危害的证据尚缺乏充分研究。动物实验对胎仔有害或缺乏研究。,C级 不能除外危害性，动物实验可能对胎仔有害（致畸或杀死胚胎）但并未在人类充分研究，或无人类与动物并行研究，但对孕妇的益处大于对胎儿的危害。 D级 有对人胎危害的明确证据，但治疗孕妇疾病的效益明显超过药物危害，如孕妇病情严重威胁生命时应用其他药物虽然安全，但无效时需用。,X级 在动物或人类的研究表明可使胎儿异常，或根据经验认为在人、或在人及动物都是有害的。孕妇用此类药物显然无益，属妊娠期禁用药物。禁用于妊娠或即将妊娠的妇女.,但在1997年FDA成立了修订妊娠期用药分类的专题攻关组，釆用了多种多样的方法与渠道收集资料(包括动物试验 比较研究 回顾性流调等)对1979年的分类法进行了修订。 新的FDA妊娠期用药分类法(2000年):,受孕部分 妊娠部分 A.临床处理 B .危害度评估 . . C.小结意见 哺乳部分,孕期用药注意事项,慢性病应在孕前积极治疗，待病愈后再妊娠，避免孕期用药。若因病在孕早期必须用对胎儿有影响的药应先终止妊娠。 孕期不随便用药，可用可不用的尽量少用，尤其在妊娠12周以内避免用有致畸可能的药，孕末期少用可能影响胎儿心、肺、肝、肾功能或干扰凝血机制的药物。,必须用药时严格掌握药物的用法和用量，尽量缩短用药时间。能用一种药避免联合用药。能用疗效肯定的老药避免用尚无定论的新药；能用小剂量避免大剂量。 绝对禁止孕妇自已随便用药