扩心病ppt课件

扩 张 型 心 肌 病 Dilated Cardiomyopathy,北部新区第一人民医院 内二科 王琴,一、扩心病概念,是以心机收缩期泵功能障碍引起充血性心力衰竭（ congestive heart failure, CHF )为主要特征的心肌病，是原发型心肌病最常见的类型,二、病因 causes,病因不明，可能与下列因素有关： (1)、病毒感染：病毒性心肌炎的慢性阶段或后遗症，少数炎急性期即表现为心脏扩大。 (2)与自身免疫有关。 (3)冠状动脉微循环反应性增高、痉挛、阻塞致心肌缺血，出现心肌散在局灶性坏死及纤维化。 (4)某些酶异常或氧化代谢缺陷，导致心肌代谢障碍。 (5)与家族和遗传因素有关。 (6)与酒精中毒和原虫感染有关。 。 (7)劳累、分娩、高血压、吸毒、糖尿病、心肌缺血、感染、抗癌药及胸部放疗可能是诱发因素。,三、病 理,1、大体解剖： （1）全心扩大 （2）室壁变薄 （3）纤维瘢痕 （4）附壁血栓 （5）瓣膜及冠状动脉 正常,2、组织学检查： 非特异性心肌细胞肥大、变性，尤其程度不同的纤维化。,显微镜下可见有心肌纤维肥大 (hypertrophy） 同时可见明显的黑色的细胞核 伴有心肌间质性纤维化,四、临床表现,各年龄均可发病，但以中年居多。起病多缓慢，最初检查时发现心脏扩大，心功能代偿而无自觉不适；随着年龄增长，症状更加明显，主要症状有：,1、呼吸困难，劳力性呼吸困难，严重呈端 坐呼吸或夜间阵发性呼吸困难。 2、心绞痛，常有典型心绞痛，劳力后发作。胸痛持续时间较长，用硝酸甘油含化不但无效且可加重。 3、晕厥与头晕，多在劳累时发生，血压下降所致，发生过速或过缓型心率失常时，也可引起晕厥与头晕。 4、心悸，患者感觉心脏跳动强烈，尤其左侧卧位更明显，可能由于心律失常或心功能改变所致。,五、DCM实验室 及其他检查,1、超声心动图 2、胸部X线检查 3、心电图 4、其他检查,1、超声心动图,超声心动图特点： 1）“一大” 心室腔明显扩大 2）“二小”二尖瓣开放幅度小；二尖瓣与扩大的心室腔相比相对较小 3）“三薄”室间隔与左室后壁多变薄 4）“四弱”室间隔与左室后壁运动减弱,2、胸部X线检查,心影增大，肺淤血 心胸比50%,3、心电图,多种表现：房颤、传导阻滞等，可有STT改变，低电压，R波减低，少数可见病理性Q波,4、其他检查,心脏放射性核素检查：核素血池扫描见：舒张末期和收缩末期左心室容积增大，左室射血分数降低 心导管检查：早期近乎正常，左右心室舒张末期压可以稍增高。有心力衰竭时心排血指数减小，动静脉血氧差大，肺动脉及心房压增高。心血管造影示心腔扩大，室壁运动减弱 冠脉造影：正常 心内膜心肌活检：心肌细胞肥大、变性、间质纤维化等,六、诊 断,缺乏特异性 临床上看到心脏扩大、心力衰竭、心律失常，结合超声心动图证实心腔扩大与心脏弥漫性运动减弱即应考虑本病的可能 除外各种病因明确的器质性心脏病,七、鉴别诊断,八、治 疗,一般治疗： 预防感染、控制糖尿病、高血压 避免其他损害心肌的因素 低盐、休息、戒烟酒、补充B族维生素,内科治疗 1、控制心力衰竭 强心、利尿、扩血管、营养心脏，但由于心肌损 害常较广泛，对洋地黄耐受力较差，易出现毒性 反应，应小量应用。 2、 控制心律失常 室性心律失常和猝死是DCM的常见症 状，可用阻滞剂、胺碘酮,3、受体阻滞剂： 1.在病情稳定和常规抗心衰基础之上应用； 2.从小剂量开始； 3.长期应用，疗效显示在3-6个月后； 4.在心衰加重时应加强其它抗心衰措施而尽量保持-受体阻滞剂应用连续性上调受体密度，降低交感活性。 （ 有报道：长期应用美托洛尔治疗DCM可以预防患者病情恶化，改善临床症状和左心室功能。主张早期应用阻滞剂）,4、Ca离子拮抗剂： 降低心肌细胞钙超载，抗氧化和消除微循环痉挛作用（ 扩张型心肌病患者中存在抗ADP/ATP载体抗体，检出率高达6095%。该抗体通过增加心肌细胞膜钙电流和胞浆游离钙浓度，引起心肌细胞损伤，应用钙拮抗剂可以防止该效应的发生。）,外科治疗 1、心脏移植 心脏移植在外科治疗方面是治疗晚期DCM一种成功方法。左心辅助能维持晚期DCM患者泵血功能，恢复心肌收缩功能，可作为等待心脏移植过度时期的一种治疗方法。目前心脏移植技术日臻成熟，能提高患者存活率，改善心功能，提高生活质量，是晚期DCM患者有效治疗方法之一。存在问题：(1)供体缺乏；(2)费用昂贵；(3)术后感染；(4)术后排斥反应,2、动力心肌成形术： 心功能动态心肌成形术虽然能改善患者心功能，但手术创伤大，病人不易耐受，仅作为心脏移植禁忌时替代方法。 3、左心室缩（减）容术： 左室减容手术是将DCM患者扩大的左心室游离壁纵向部分切除。结果发现术后患者左室容积减小，心功能得以改善。然而，减容手术后心衰加重和心律失常有关的死亡率较高，从而防碍该手术在临床上的应用 。左室减容手术虽然能减小左心室内径，心功能暂时得以改善，但术后死亡率较高,九、预 后,预后不良： 发病后5年存活率40% 10年存活率22% 年轻患者主要死因：致命性室性心律失常 充血性心力衰竭的出现频率愈高，预后愈不良 年龄40岁患者主要死因：顽固性心衰,【常见护理诊断问题】,1. 气体交换受损与心力衰竭有关。 2. 活动无耐力：与心力衰竭、心律失常有关。 3. 体液过多：与心力衰竭引起水钠潴留有关。 4. 焦虑：与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关 5潜在并发症：心律失常、栓塞、猝死,护理措施,1基础护理 (1)休息与活动：心肌病病人限制体力活动甚为重要，可使心率减慢，减轻心脏负荷，增加心肌收缩力，改善心功能。有心衰症状者应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，从而改善心功能，注意照顾其饮食起居。当心力衰竭控制后仍应限制活动量，促使扩大的心脏得到恢复。 (2)饮食：给予低脂、高蛋白、高维生素的清淡易消化饮食，以促进心肌代谢，增加机体抵抗力。避免刺激性食物。每餐不宜过饱，以免增加心脏负荷及心肌耗氧量。心衰时低盐饮食，限制水分摄人。对心功能不全者应予低盐饮食，每日摄盐量23g。对不易接受者可选用无盐酱油及食盐代用品，同时耐心向病人解释饮食的重要性，以取得病人配合。 (3)保持大便通畅：多食新鲜蔬菜和水果、少量多餐及增加粗纤维食物，必要时给予缓泻剂，嘱病人勿用力排便，以免加重心力衰竭或引起心脏骤停及脑血管意外等。 （4）吸氧：给予氧气吸人，根据缺氧的程度调节流量,2病情观察 密切观察病人的生命体征，必要时进行心电监护。观察有无乏力、颈静脉怒张、肝脏肿大、水肿等心力衰竭表现；及时发现心律失常的先兆，防止发生猝死。准确记录出入水量，定期测体重。心脏附壁血栓脱落则致动脉栓塞，需随时观察有无偏瘫、失语、血尿、胸痛、咯血等症状，以便及时处理。肥厚型心肌病应注意晕厥发生。本病猝死机会多，应备好抢救用物和药品，以及电复律等急救措施。,3用药护理 遵医嘱用药，以控制心衰为主，同时给予改善心肌代谢药物，观察疗效及副作用，严格控制输液速度。扩张型心肌病用洋地黄者因其耐受性差，故尤应警惕发生中毒。,健康教育,一、 指导患者会调整，保持心情愉快，消除悲观情绪，增加治疗信心。 二、 1、心肌病患者宜给予低钠、低脂、易消化食物，少量多餐，避免刺激性和产气食物。 2、限制钠盐摄入并适当控制水分及食量，避免发胖，以减轻心脏负担，出现严重心力衰竭或严重水肿时应控制食盐量低于6g/d。 3、注意补充优质蛋白的供给，如大豆、鱼类等，限制动 物脂肪。 4、 多进食粗纤维食物，养成定时排便的习惯，保持排便 通畅。 5、 戒烟限酒。,三、,1、以左心衰呼吸困难为主的患者，指导患者半坐 卧位，可以减轻肺淤血，缓解呼吸困难；以右心衰组织水肿为主的患者，避免下肢下垂和某种固定姿势的卧位，应间歇性抬高下肢，侧卧位，平卧位，半坐卧位交替进行。 2、心衰症状明显，伴严重心律失常，反复发作头昏甚至晕厥的患者，嘱绝对卧床休息，避免一切加重心脏负荷的因素。 3、出现全心衰竭时，指导进行肢体的被动运动和按摩，防止血栓形成。 4、病情稳定后，鼓励患者逐渐增加活动量，根据患者的心功能情况制订日常活动计划。,四、 1、告知患者严格遵医嘱服药，做好长远药疗的思想准备，不急于求成，不轻易中断。 2、等会观察药物的疗效和不良反应，有异常及时就诊。 3、应用洋地黄的患者应注意洋地黄毒性反应，有症状及时就诊。 4、应用利尿剂时，应避免电解质紊乱，尤其是低血钾,预防诱因： 呼吸道感染是心肌病患者心力衰竭