抗血小板治疗进展ppt课件

北京天坛医院神经内科 北京市脑血管病抢救治疗中心,缺血性脑血管病二级预防进展,脑部 缺血性卒中 短暂脑缺血发作 心脏 心肌梗死 心绞痛 (稳定性、不稳定性) PAD 外周动脉疾病: 严重肢体缺血、跛行,动脉粥样硬化血栓事件AT-全身性疾病,全身性疾病/不同部位表现 同时/不同时多血管床病变 本质相同/表现形式不同,动脉粥样硬化性疾病不同血管床的病变重叠,Coronary Disease,PAD,12%,33%,15%,5%,14%,13%,8%,Cerebral Disease,Coronary Disease,PAD,19%,30%,25%,4%,12%,7%,3%,Cerebral Disease,CAPRIE,Aronow & Ahn,REACH：1年AT事件发生率随出现动脉粥样硬化症状的部位数增加而上升*,所有P 0.001 *有 3个危险因素当无症状者计为 0, 包括无症状的颈动脉斑块和 ABI降低者 *因TIA, 不稳定型心绞痛、包括外周动脉疾病恶化在内的其他动脉缺血事件住院,REACH是一项入组人数超过68000名的注册登记研究 所有REACH患者中按发生AT的部位数进行分析： 无明确AT病变，仅有危险因素的患者事件发生率最低 明确AT疾病的患者中，病变部位越多的各种事件的发生率越高 7.1:1.5(三个部位:三个危险因素无症状),危险因素越多,卒中复发的风险越大,1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%,NEUROLGOY 2005,65(4):609,健康,有心血管疾病的病人,有过急性心梗死的病人,有过脑中风的病人,1. Peeters et al. Eur Heart J 2002; 23: 458466,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,Years,-7.4 年,-6.2年,-12年,脑中风 减少预期寿命！,美国权威的医学机构调查证明， 卒中平均降低人寿命 12年！,缺血性卒中的二级预防,缺血性脑血管病的原因是什么?,大血管或小血管 动脉粥样硬化,不明,心源性,Warfarin,抗血小板,Albers GW, et al. Chest 1998;114:683S-698S. Barnett HJ, et al. N Engl J Med 1998;339:1415-1425.,血栓素 A2 抑制剂 乙酰水杨酸 (阿司匹林，ASA) 磷酸二酯酶抑制剂 潘生丁 ADP-受体拮抗剂 氯吡格雷 （波立维） 噻氯匹定（抵克立得） 糖蛋白 (GP) IIb/IIIa 阻滞剂 静脉: 阿昔单抗, eptifibatide, tirofiban,具有循证医学证据的抗血小板药物,ASA,弱的血小板抑制剂 GI出血 5.2%-40%ASA无效(美纽约时报),古老-传统-经典-价廉 不应因副作用或”无效”而怀疑其抗栓疗效,阿司匹林的正确应用可以使总体血管事件死亡率降低1/4左右,支持低剂量阿司匹林的证据 (75150mg)1,1. Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324: 7186.,阿司匹林 %比值下降 5001500 mg /天 160325 mg /天 75150 mg /天 75 mg /天 任何阿司匹林剂量 23% 2 (p 0.0001),在动脉粥样硬化血栓形成的二级预防中 ASA “金标准”治疗有效,但有限,抗栓协作组关于抗血小板治疗荟萃研究(主要是ASA) 287 个随机试验; 135,000 名患者 抗血小板药物用于有血管事件危险的患者 血管事件 比值比降低 非致死性卒中 25% 非致死性 MI 34% 血管性死亡 15% 总血管事件 25%,Antithrombotic Trialists. Brit Med J 2002; 324:71-86,既往有卒中/TIA人群-22% 另一项10TRIALS 的META分析:ASA减少AT风险13%(Algra A, van Gijn J. 1996),除了ASA,有没有更好的选择?,Antiplatelet agent % Odds reduction Dipyridamole -2% (NS) (n=3558) Ticlopidine 12% (NS) (n=3791) Clopidogrel 10% (P=0.03) (n=19,185) All agents 8% (P=0.0001) (n = 34,452),其他抗血小板药物与阿司匹林的比较,1.0,0.5,0.0,1.5,2.0,ASA better,Other antiplatelet better,NS = not significant,Antithrombotic Trialists Collaboration. BMJ 2002; 324:7186,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006,CAPRIE,Meta分析 ATC,MATCH,CHARISMA,Meta分析 Hankey,CARESS,CASTIA,氯吡格雷-CAPRIE研究1996,CAPRIE研究: Clopidogrel versus Aspirin in Patients at Risk of Ischaemic Events,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,CAPRIE: 氯吡格雷的疗效优于ASA,*MI, 缺血性脑卒中或血管性死亡 意向治疗分析 (n=19,185),CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339.,0,4,8,12,16,0,3,6,9,12,15,18,21,24,27,30,33,36,随访月数,累积事件率* (%),ASA,氯吡格雷,8.7% RRR (p=0.043),20,有近期卒中、近期MI或症状性PAD的患者,PLAVIX vs ASA:氯吡格雷显著性降低缺血性事件发生率，具有更优的长期效益,氯吡格雷75mg vs 阿司匹林,25,26%,0,5,10,15,20,24,19,每1000例患者中预防的事件数/年,抗血小板研究者协作组,CAPRIE研究,阿司匹林 波立维,CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996;348:1329-1339.,氯吡格雷-CAPRIE研究(P vs A),P vs A:相对血管事件死亡危险度可降低8.7(阿司匹林相对于安慰剂可降低相对危险度25) 每治疗1000例病人，ASA每年可预防19起事件，而氯吡格雷可预防24起事件，降低事件再发数达 26。,1. Ringleb PA et al. Stroke 2004; 35: 528532.,*MI, ischemic stroke or vascular death; mean duration of treatment was 1.6 years,5.8%,10.2%,5.3%,8.8%,0,2,4,6,8,10,所有CAPRIE患者 (n=19,099),既往有主要急性事件 (MI或缺血性卒中) (n=4496),Event rate/year* (%),ASA,Clopidogrel,12,p=0.043,RRR 8.7%,RRR 14.9%,p=0.045,CAPRIE: 对高血管风险的患者氯吡格雷作用更强1,波立维在糖尿病(3837/19185)患者中的效果明显,1. Bhatt DL et al. Am Heart J 2000; 140: 6773. 2. Jarvis B, Simpson K. Drugs 2000; 60: 34777.,25%,13.7%,17.7%,21.5%,12.6%,15.6%,17.7%,0,5%,10%,15%,20%,所有CAPRIE病人,糖尿病,胰岛素治疗的,糖尿病,每年事件率 (%),阿司匹林,氯吡格雷,11,21,38,事件率 (心肌梗死、脑卒中、血管性死亡或者住院*),*缺血事件或者出血 每1000个病人每年比阿司匹林多预防的事件数,CAPRIE,任何降脂药治疗,他汀类治疗,总体益处: p=0.026; 多变量分析 Bhatt et al. J Am Coll Cardiol 2000;35(Suppl A):326,12.2%,11.9%,15.1%,14.6%,29,27,氯吡格雷,ASA,氯吡格雷对高胆固醇血症患者的益处,得到预防的脑卒中、MI、血管性死亡、因缺血/出血性事件住院 / 1000 名患者/年 与ASA相比,年事件发生率 (%),CAPRIE研究证实: 氯吡格雷75mg的安全性至少与阿司匹林相当,已除外对阿司匹林耐受性差的患者 临床表现较严重导致早期中断治疗 1. CAPRIE Steering Committee. Lancet 1996; 348: 13291339. 2. Harker LA, et al. Drug Safety 1999; 21: 325335.,不良反应 严重的消化道出血1 颅内出血1 严重腹泻1 胃炎2 消化性溃疡2 严重皮疹1 粒细胞减少2,阿司匹林 (n=9,586),氯吡格雷 (n=9,599),p 值,0.05 无显著差异 无显著差异 0.001 0.001 0.05 无显著差异,0.71% 0.49% 0.11% 1.32% 1.15% 0.10% 0.17%,0.49% 0.35% 0.23% 0.75% 0.68% 0.26% 0.10%,CAPRIE带给我们的启示:,在二级预防中: 在特定人群中:高风险人群中-氯吡格雷优于阿司匹林; 危险因素越多,受益越大; 危险因素越严重,受益越大; 高风险,高获益 氯吡格雷安全性与阿司匹林相当,氯吡格雷-MATCH研究2004,对有近期( 3 个月)缺血性脑卒中或TIA+另一个危险因素的患者，在氯吡格雷基础上加ASA vs 单用氯吡格雷,Management of ATherothrombosis with Clopidogrel in High-Risk Patients with Recent Transient Ischemic Attack (TIA) or Ischemic Stroke,n=3,759,n=3,781,实际治疗,0.101,9.5 (-2.0, 19.6),513 (13.65%),577 (15.26%),MI / IS / CV 死亡 / 再住院,0.244,6.4 (-4.6, 16.3),596 (15.70%),636 (16.73%),MI / IS / CV死亡 / 再住院,n=3,797,n=3,802,意向治疗,p 值,RRR (95% CI),ASA + 氯吡格雷,安慰剂 + 氯吡格雷,主要结果 事件数(%),主要终点 判定事件 (患者的%),MATCH:PLAVIX+ASA vs PLAVIX 结果:有获益的倾向（卒中、MI、血管性死亡或因再发缺血而再住院的风险下降6.4，无显著意义）。,59 (1.55) 299 (7.87) 69 (1.82) 169 (4.45),62 (1.63) 319 (8.39) 74 (1.95) 181 (4.76),MI (致死性或非致死性) IS (致死性或非致死性) 其它CV 死亡 再住院,0.001,1.36% (0.86,1.86),73 (1.9%),22 (0.6%),严重出血事件 (%),0.001,1.26% (0.64, 1.88),96 (2.6%),49 (1.3%),定义为危及生命的事件 (%),p 值,绝对差异% (95% CI),ASA + 氯吡格雷 (n=3,759),安慰剂 + 氯吡格雷 (n=3,781),出血事件的类型 (%),42 (1.1%),11 (0.3%),消化道,40 (1.1%),25 (0.7%),颅内,51 (1.4%),21 (0.6%),消化道,MATCH: +ASA带来更多的危及生命严重的出血,* 定义为“危及生命：任何致死性出血事件，或血红蛋白下降 5g/dl，或显著低血压需要正性肌力药（出血性休克），或症状性颅内出血，或需要输红细胞血 4 单位，或需要输相应量的全血。 定义为 “严重出血”：明显残疾（有永久后遗症），或眼内出血导致明显失明，或需要输红细胞血 3 单位或相应量的全血。,MATCH 带给我们的启示:,在高危的缺血性脑血管病患者二级预防中，在氯吡格雷标准治疗的基础上增加阿司匹林没有获得更多的临床益处(疗效/风险比) 因为:合用ASA导致更多的威胁生命的出血事件(胃肠道出血和颅内出血) 高危的缺血性脑血管病患者，单独使用氯吡格雷进行抗血小板治疗能获得肯定的临床疗效,氯吡格雷和阿司匹林减少 症状性颈动脉狭窄的栓子,2005年,100症状性颈动脉狭窄;动脉-动脉栓塞 双重抗血小板 vs 阿司匹林 TCD-微栓子监测,CARESS: 纳入标准,男女不限， 18岁 彩超证实的颈动脉狭窄（非手术治疗）50% (峰值流速 120 cm/sec) 近3个月狭窄同侧TIA缺血性卒中 卒中由CT证实，TIA30分钟和一过性黑朦 在TCD测定同侧MCA1小时至少发现1个典型MES,1. Debray JM et al. Cerebrovasc Disease 1995; 5: 414426.,51,38,37,44,25,20,0,10,20,30,40,50,60,Baseline,Day 1,Day 7,氯吡格雷明显减少病人MES的频率,RRR 25.2% p = 0.078,RRR 37.3% p = 0.011,Number of Patients MES-pos.,氯吡格雷明显减少病人栓塞率,治疗的安全性:CARESS,ASA* (n=51),ASA + C* (n=44),威胁生命的出血,0,0,大出血,0,0,颅内出血,0,0,小出血,1,2,*On a background of ASA 75 mg qd,CARESS带给我们的启示,对症状性颈动脉狭窄病人在ASA基础上,每日加用75毫克氯吡格雷(首次负荷量300毫克),可以得出: 联合抗血小板治疗优于ASA单药:减少症状性颈动脉狭窄病人的MES，减少A-A栓塞事件,没有更多的出血事件 脑血管病领域：急性期应用PLAVIX的价值,氯吡格雷-CHARISMA研究2006.3,氯吡格雷 +ASA与vs单用ASA 预防发生严重缺血并发症（卒中、MI、心血管性死亡）方面的疗效和安全性。,*. N Engl J Med 2006;354.,Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance (CHARISMA) 氯吡格雷用于动脉粥样硬化血栓形成患者和仅有危险因素患者的处理和预防,入组标准1: 有确诊CV事件的患者,必须满足以下一项或多项主要标准: 确诊脑血管疾病: 在过去5年内的既往TIA 在过去5年内的既往缺血性卒中 确诊冠心病: 稳定性心绞痛伴确诊的多血管冠心病 多血管经皮冠状动脉介入术(PCI)史 多血管 CABG史 既往MI 确诊症状性PAD 当前间歇性跛行伴ABI 0.85 间歇性跛行史伴既往相关干预 (截肢术、外周搭桥术、血管成形术等）,Bhatt DL, Topol EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263268.,入组标准2: 仅有多重危险因素的患者,Bhatt DL, Topol EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263268.,对仅有危险因素的人群，必须存在两个主要 或 一个主要和 两个次要 或 三个次要 动脉粥样硬化血栓形成危险因素,ABI= 踝臂指数（1.0-1.4）,总人群（高危无事件既往有事件人群）: 主要终点结果(MI, 卒中, 或心血管死亡), 首次出现 MI (致死性或非致死性), 卒中 (致死性或非致死性), 或心血管性死亡 *所有患者接受 ASA 75-162 mg/天 随访超过30个月的患者迅速下降到零，且在此期间只发生了21 个主要疗效事件 (氯吡格雷13个及 安慰剂 8 个),安慰剂 + ASA* 7.3%,氯吡格雷 + ASA* 6.8%,RRR: 7.1% 95% CI: -4.5%, 17.5% P=0.22,随机分组后的月数,0,6,12,18,24,30,累积事件率 (%),Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. 2006, in press.,入组标准1: 有确诊CV事件的患者,必须满足以下一项或多项主要标准: 确诊脑血管疾病: 在过去5年内的既往TIA 在过去5年内的既往缺血性卒中 确诊冠心病: 稳定性心绞痛伴确诊的多血管冠心病 多血管经皮冠状动脉介入术(PCI)史 多血管 CABG史 既往MI 确诊症状性PAD 当前间歇性跛行伴ABI 0.85 间歇性跛行史伴既往相关干预 (截肢术、外周搭桥术、血管成形术等）,Bhatt DL, Topol EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263268.,80%患者患有确诊的心脑血管疾病 1,1. Bhatt DL, Fox K, Hacke W, et al. Am Heart J 2005; 150: 401.,入组标准2: 仅有多重危险因素的患者,Bhatt DL, Topol EJ, et al. Am Heart J 2004; 148: 263268.,对仅有危险因素的人群，必须存在两个主要 或 一个主要和 两个次要 或 三个次要 动脉粥样硬化血栓形成危险因素,ABI= 踝臂指数,20%患者有多重危险因素但无CAD, CVD, 或PAD事件1,糖尿病肾病,ABI 0.9,存在是少1 个 颈动脉斑块,无症状性颈动脉狭窄70%,SBP 150 mm Hg,原发性高胆固醇血症,当前吸烟 15 支/天,男性年龄 65 岁或 女性年龄 70 岁,1 或2型 糖尿病,主要危险因素,次要危险因素,发生率 (%),42.7%,5.7%,12.5%,7.8%,47.2%,61.6%,16.6%,0,20,40,60,80,100,51.6%,80.8%,1. Bhatt DL, Fox K, Hacke W, et al. Am Heart J 2005; 150: 401.,N Engl J Med 2006;354.,氯吡格雷 CHARISMA 研究 （06年发表）,人群 RR (95% CI) p 值 确诊的CAD, CVD 或 PAD 0.88 (0.77, 0.998) 0.046 (n=12,153) 多重危险因素（高危无事件） 1.20 (0.91, 1.59) 0.20 (n=3,284) 总人群* 0.93 (0.83, 1.05) 0.22 (n=15,603),0.6,0.8,1.4,1.2,氯吡格雷较好,安慰剂较好,1.6,0.4,* 交互统计学检验显示既定患者亚组的治疗反应呈临界显著异质性 (p=0.045),对于总人群，氯吡格雷ASA组发生主要终点事件（心梗/卒中/心血管死亡）的比率为6.8%,单用ASA组为7.3（P0.22） 对有明确心脑血管疾病史的患者（占总人群80），氯吡格雷+ASA组能显著性降低主要终点事件发生（P0.046），氯吡格雷联合ASA没有造成严重出血事件的增加。,CHRISMA:总人群（高危无事件既往有事件人群） : 安全性结果,氯吡格雷 安慰剂 + ASA + ASA 安全性结果* - N (%) (n=7802) (n=7801) RR (95% CI) p 值 重度出血 130 (1.7) 104 (1.3) 1.25 (0.97, 1.61) 0.09 致死性出血 26 (0.3) 17 (0.2) 1.44 (0.79, 2.63) 0.23 原发性 ICH 26 (0.3) 27 (0.4) 0.93 (0.54, 1.58) 0.78 中度出血 164 (2.1) 101 (1.3) 1.62 (1.27, 2.08) 0.001,*用意向治疗分析判断结果 ICH= 颅内出血,Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. 2006, in press.,中度出血:需要输血,但没有血液动力学障碍,CHARISMA带给我们的启示:,总人群RRR为 7.1% (MI/卒中/或CV死亡) ，未达到统计学意义 入组试验的两个主要亚组的不同结果影响了试验的总结果 对于确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病疾病（冠心病、脑血管病或外周动脉病）的患者，氯吡格雷+ASA治疗与单用ASA相比，能显著降低动脉粥样硬化血栓形成事件（心梗/脑卒中/CV死亡）的发生率达12%，且严重出血无显著增多。 对于有多重危险因素但未确诊动脉粥样硬化血栓形成性疾病的患者，双重抗血小板治疗无益,且增加出血风险,双重抗血小板预防卒中的共识: 脑血管病一级预防：联合治疗无益，可能有害 脑血管病二级预防（高危）: 联合治疗有益，谨慎,Bhatt DL. Oral presentation at ACC 2006.,小 结,ASA 对预防动脉粥样硬化血栓形成疾病有效但疗效中等(meta ATC) 高危人群-氯吡格雷比ASA更有效(CAPRIE) 在确诊的动脉粥样硬化血栓形成高危患者中ASA基础上+氯吡格雷 比单用ASA更有效(CHARISMA,二级预防有益), 但在氯吡格雷基础上+ASA却不如单用氯吡格雷有效(MATCH) 在ASA治疗的基础上,加用氯吡格雷可以有效减少症状性颈动脉狭窄MES的数量,减少动脉源性栓塞的可能(CARESS),且安全 在有多重危险因素、但无近期确诊的动脉粥样硬化血栓形成患者中，在ASA基础上+氯吡格雷不比单用ASA更有效，联合治疗增加出血(CHARISMA)一级预防联合治疗无益,几个特殊的临床问题,安全性?GI出血,脑出血,极低危人群的治疗策略?,除ASA,PLAVIX外,还有别的选择?,抗血小板药物需要使用多长时间?,识别高危患者,建立分层概念(A,P,P+A),几个特殊的临床问题,安全性?GI出血,脑出血,极低危人群的治疗策略?,除ASA,PLAVIX外,还有别的选择?,抗血小板药物需要使用多长时间?,识别高危患者,建立分层概念,仅有多重危险因素患者,一级预防:ASA,相对高危:再发卒中事件的高危患者,二级预防P (CAPRIE),P+ASA,临床中如何有效识别高危患者?,危险因素越多越重，血管床受累越多越重，卒中患者再发AT事件风险就越大 人为界定:关注患者真实风险,从有危险因素的人群中发现高危人群,进行有效干预,明智之举 有效识别高危患者（TRIAL 入选人群特征) 既往多次血管事件病史 多血管床病变 颅内外支架前后患者（症状性颈动脉狭窄) A-A栓塞(抗栓+稳定斑块) -卒中+糖尿病的患者 卒中+高脂血症患者 卒中+多种严重控制不良的危险因素(吸烟,代谢综合征) 卒中+心脏搭桥术/支架患者 卒中+ACS 。,脑卒中预防中抗血小板药物的分层用药,几个特殊的临床问题,安全性?各系统不良反应,GI出血,脑出血,极低危人群的治疗策略?,除ASA,PLAVIX外,我们还有别的选择?,抗血小板药物需要使用多长时间?,识别高危患者,建立分层概念(A,P,P+A),缺血性卒中抗血小板治疗的风险和效益平衡,血栓,出血,抗栓治疗中的出血问题,抗血小板药物导致的出血: 一般不引起全身出血异常,除非患者存在止血功能缺陷. 联合其他抗血小板药物增加出血危险 避免过度抑制血小板功能出现过高的风险-风险分层非常必要 尽可能选择最低有效剂量,降低出血发生率. 温和的抗血小板方案在长期治疗中，更适合大多数的患者 无需预防性应用抑酸药 降低胃肠道不良事件危险的”金标准”治疗:+质子泵抑制剂 抗血小板治疗要根据患者胃肠道和心脑血管危险因素进行个体化治疗,ALIMENT PHARMACOL THER SYMPSER 2005,1:20,波立维所有事件 波立维严重事件 阿司匹林所有事件 阿司匹林严重事件,皮 疹 腹泻 消化不良/恶心/呕吐 颅内出血 胃肠道出血 肝功能异常,发生率（病人百分数） 波立维75mg（n=9599）或阿司匹林325mg/天(n=9586),0,5,10,15,20,波立维 vs 阿司匹林: 不良反应,抗血小板治疗导致的颅内出血,Cerebral microbleeds(CMBs)5-7.5% 在缺血性脑卒中患者中，发生率约为26%-68%； CMBs是血管壁病变的重要标志，因此CMB患者发生脑出血的危险性较高 磁共振自旋回波技术（GRE-T2*）和磁敏感成像（SWI）可以检出颅内微出血 检测CMBS可降低抗栓所致脑内出血,什么样的病人容易在抗血小板治疗时颅内出血？,脑血管淀粉样变（CAA） 伴有皮层下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病（CADASIL） 高血压(HTN),A 临床可能为CAA的患者，颞叶及枕叶多发CMB B CADASIL患者的丘脑及皮质皮质下区多发CMB C 长期高血压患者的深部灰质及皮质皮质下区多发CMB,几个特殊的临床问题,安全性?各系统不良反应,GI出血,脑出血,极低危人群的治疗策略?,除ASA,PLAVIX外,我们还有别的选择?,抗血小板药物需要使用多长时间?,识别高危患者,建立分层概念(A,P,P+A),双嘧达莫联合ASA 欧洲卒中预防研究ESPRIT 研究 （06）,评估双嘧达莫+ASA/单用ASA预防小卒中/TIA患者卒中再发效果。 单用ASA（30-325mg/天）和ASA （30-325mg/天）加用双嘧达莫（200mg/天）,平均随访3.5年,European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemic Trial,Lancet 2006；367：166573.,双嘧达莫+ASA vs ASA ESPRIT 研究,Lancet 2006；367：166573.,双嘧达莫联合ASA组主要复合终点事件的发生率为13，而单独使用ASA组为16（HR 0.80，95CI：0.66-0.98），双嘧达莫联合ASA表现出比单用ASA更好的临床疗效。但联合治疗组比单用ASA有更多的病例退出试验（470 vs 184），主要是由于头痛。,DipASA 13%,ASA alone 16%,HR(95%CI): 0.80(0.66-0.98),DipASA 10.2%,ASA alone 12.7%,HR(95%CI): 0.81(0.65-1.01),Aggrenox(双嘧达莫+ASA) vs PLAVIX Aggrenox 多数指南作为一线用药， 不能使用阿司匹林或氯吡格雷的患者可选择单独使用长效双嘧达莫(200 mg ,bid),PRoFESS Prevention Regimen For Effectively Avoiding Second Strokes),几个特殊的临床问题,安全性?各系统不良反应,GI出血,脑出血,极低危人群的治疗策略?,除ASA,PLAVIX外,我们还有别的选择?,抗血小板药物需要使用多长时间?,识别高危患者,建立分层概念(A,P,P+A),THE LONGER,THE BETTER 使用越久，生存优势越显著（25000）,Califf RM et al. Am J Cardiol. 2002 15;89(6):653-661,一直服用阿司匹林 开始服用后来未坚持服用 从未用过者,0,5,10,15,20,0.2,0.4,0.6,0.8,0,1.0,时间（年）,20年生存率,0.2,0.4,0.6,0.8,0,0,5,10,时间（年）,10年生存率,1.0,几个特殊的临床问题,安全性?各系统不良反应,GI出血,脑出血,极低危人群的治疗策略?,除ASA,PLAVIX外,我们还有别的选择?,抗血小板药物需要使用多长时间?,识别高危患者,建立分层概念(A,P,P+A),年轻卒中患者是否需要长期预防用药?,NEUROLGOY 2005,65(4):609 50岁以下年轻缺血性卒中患者如果无传统的危险因素,复发危险小 传统的危险因素:糖尿病,高血压,高胆固醇,吸烟,心梗,心绞痛,间歇性跛行 232例/6年 卒中复发与危险因素直接相关: 1-2.1%,2-6%,3-19%,4-26%,5-30%,6-67%无须长期接受二级预防治疗 不必长期,但要接受短期预防用药(6m-1y),我们可以参考的指南有哪些?,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006,CAPRIE,MATCH,CHARISMA,Meta分析 Hankey,CARESS,CASTIA,Only aspirin,Aspirin, others if not using AP,Aspirin,Clopidogrel,Aggrenox,Clopidogrel?,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006,卒中二级预防中抗血小板药物的选择,Neurology 2002;59:977-982,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006,国际权威指南推荐： 波立维为缺血性卒中二级预防首选用药之一,Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke: The Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:483-512 Hnaley D, et al. J Cerebrovasc Dis 2004. 13; 196-207 European Stroke Initiative Recommendations for Stroke Management Update 2003 Cerebrovasc Dis 2003;16:311337,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006,缺血性脑血管病阿司匹林规范应用共识初稿，2005,对于非心源性卒中和TIA（即动脉粥样硬化血栓性、 腔隙和隐匿性）的病人，建议使用抗血小板药物，阿 司匹林（75-150mg/d），或者可以使用阿司匹林和双 密哒莫的复合制剂（aggrenox）,或氯吡格雷（75mg/d）,对于有中高度出血并发症危险的病人， 建议使用低剂量阿司匹林，50-100mg/d,对阿司匹林过敏的病人，使用氯吡格雷,非心源性卒中和TIA 二级预防中国专家共识,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006,美国卒中协会2006年1月25日刊登在STROKE杂志上 缺血性卒中或TIA患者卒中预防的指南进展要点,对非心源性的缺血性卒中或TIA: 可以接受的首选治疗(Class IIa, Level A): 1.阿司匹林(50-325 mg qd) 2.氯吡格雷 (75 mg qd) 3.阿司匹林缓释双嘧达莫(25/200 mg bid),（Stroke 2006；37：577-617）,2006 AHA/ASA （美国卒中协会） Guideline for Prevention of Stroke,高危患者氯吡格雷单药优于单用阿司匹林(Class IIb, Level B). 在氯吡格雷基础上加用阿司匹林会增加出血的风险，不常规推荐采用这一疗法(Class III, Level A). 对阿司匹林不能耐受的患者，推荐使用氯吡格雷(Class IIa, Level B) 正在服用阿司匹林的缺血性卒中患者，没有证据表明增加阿司匹林的剂量能带来额外获益。,美国卒中协会2006年1月25日刊登在STROKE杂志上 缺血性卒中或TIA患者卒中预防的指南进展要点,（Stroke 2006；37：577-617）,氯吡格雷防治缺血性卒中的循证医学:10年,1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007?,SPS-3 (氯吡格雷与安慰剂用于接受阿司匹林治疗的腔隙性卒中患者的比较; n=2,500) FASTER (氯吡格雷与安慰剂用于TIA或小卒中 12小时的比较; n=7,500) ARCH (氯吡格雷 + 阿司匹林与华法林用于TIA和有主动脉斑块的卒中患者的比较; n=1,500) CASTIA (氯吡格雷用于急性卒中和 TIA) ESPRIT (口服抗凝药与潘生丁 400 mg + 阿司匹林与单用阿司匹林用于动脉粥样硬化性卒中或TIA (6 个月)患者的比较; n=4,500) PRoFESS (缓释潘生丁+ 阿司匹林与氯吡格雷用于卒中二级预防的比较; n=15,500),更多新的探索.,卒中二级预防我们做得好不好?,中国脑卒中预防复发的多中心研究 Prevention of Recurrences of Stroke Study in China PRESS - China,PRESS-China 协作组,于2006年7月1日-2006年8月30日 全国22家医院 连续病例门诊调查:缺血性脑血管病+TIA 2384例入选,PRESS-CHINA初步结果,X2=77.815 P值=.000,阿司匹林,阿司匹林（剂量） 50mg,X2=18.674 P值.000,氯吡格雷,X2=25.721 P值.000,阿司匹林+氯吡格雷,n721,患者的抗血栓药物未用药原因,n2479,患者的抗血栓药物未用药原因,PRESS-China:主要结论,卒中二级预防现状依然严峻。 从患者角度来看，卒中患者不使用抗血小板药物第一位原因是医生未建议给药，可以看出医生在二级预防中的主导作用。,怎样缩小指南与临床实践之间的差距?,医生教育,患者教育,教育,加强医生和病人的教育和培训,提高指南的依从性,教育与健康(HK,RF CONTROL),Ko et al, 2003,STEPS PROGRAM Oct.2005/Apr.2006/Nov.2006/Apr.2007,卒中二级预防教育项目-STEPS,健康的生活方式减少脑血管病的风险,上医医未