喉恶性肿瘤ppt课件

喉部恶性肿瘤 Carcinoma of larynx 钟海林 解放军第四二二医院耳鼻咽喉头颈外科,一般情况 1.分布：城市高于农村；重污染地区高于轻污染地区 2.发病情况：占全身恶性肿瘤1%5% 占耳鼻咽喉恶性肿瘤7.9%35% 性别：男：女7101 年龄：高发于5070岁 发病率有日益增多的趋势,病 因 尚不清楚。可能的有关因素： 1、抽烟（烟草焦油中苯丙芘有致癌作用） 2、饮酒 3、空气污染 4、职业因素 5、病毒感染（HPV） 6、性激素 7、体内微量元素缺乏 8、放射线 9、癌基因的激活和抗癌基因的失活 10、癌前病变（喉角化症、喉白斑、慢性肥厚性鼻炎）,喉白班,喉角化症,病理,原发性肿瘤：鳞状细胞癌占90%。声带癌多见，占60%；其次为声门上癌，约占30%，声门下癌极少见。继发性肿瘤不多见。 分化：声带癌分化较好，声门上癌分化较差。 形态学分型（4型）：溃疡浸润型、菜花型、结节型或包块型、混合型,分 型,1.声门上型,2.声门型,3.声门下型,4.声门旁型,特点,60%,30%,6%,分化差 发展快 转移早,分化好 发展慢 转移晚,介于上两型之间,发展慢，病程长,TNM临床分期（国际抗癌协会TNM分类标准）,字母T代表肿瘤的大小及原发肿瘤的侵犯的范围T1：肿瘤局限于喉的一侧；T2肿瘤位于喉的两侧；T3肿瘤已经引起一侧声带运动的障碍；T4肿瘤已经侵犯到喉外 N表示是否有淋巴结受侵犯分为4级分别是 N0, N1, N2 和 N3NO：没有证据表明有淋巴结转移；N1：有一个可疑淋巴结直径小于3cm的转移；N2：在颈部的两侧都发现淋巴结或者在一侧有两个以上淋巴结或者在一侧直径大于3cm小于6cm；N3：一个淋巴结直径在6cm以上 字母M表示有无远处的转移M0：表示无转移；M1：表示有转移； T N M 分期结合起来即为喉癌的分期： I期： T1, N0 和 M0； II期： T2, N0 和 M0； III期： T3, N0 和 M0; T1, T2, 或者T3,和 N1, M0； IV期：T4, N0 或者N1, M0；任何T加上N2或者N3和M0, 或者M1加上任何T或者N ； 肿瘤非常小的时候为T1当出现远处转移或者侵犯邻近的结构（但不包括淋巴结）为T4已经侵犯到淋巴结的喉癌达到N2或者N3也是T4,肿瘤的扩散转移,分类 1、直接扩散 2、淋巴转移 3、血行转移,1、直接扩散,声门上型,前 ： 侵入会厌前 间隙，会厌谷 舌根,后： 杓会襞、 梨状窝， 喉咽侧壁,声门型,前连合 对侧声带,甲状软骨 颈前组织,前,声门下型,下气管,前环甲膜 颈前肌,侧 甲状腺,后食管前壁,声门旁型,上 会厌前隙、四方膜、杓会襞,后 梨状窝内壁,内 声带、室带,2、淋巴转移（LM）,多见颈深上组的颈总动脉分叉处淋巴结（颈动脉三角LN） 颈内静脉上、LN 声门下型气管旁LN,3、血行转移 经血循环向全身转移至肺（73%）、肝、肾、胃、脑等。,临 床 表 现 1、声门上型 部位：声带以上会厌、杓会襞、室带、 喉室。 症状：咽不适，异物感，咽喉痛，涉及耳， 吞咽难，血臭痰，声嘶哑，呼吸难。 易转移。,2、声 门 型 部 位：声 带。以声带前中1/3处较多。 症 状：声嘶早，渐加重，喉阻塞，呼吸难，喉喘鸣，吐血痰。不易转移。,3、声门下型 部 位：声带以下，环状软骨下缘以上。 症 状：早无症状，咳嗽血痰，向上侵犯声带可有声嘶，肿瘤增大可有呼吸困难。常有气管前或气管旁淋巴结转移。,部位：原发于喉室，跨越声门上、下区，广泛浸润声门 旁间隙 特点：1、声嘶为首发症状，常有一侧声带固定。 2、吞咽困难及呼吸困难（声、室带内移声门狭窄） 3、喉镜检查未见肿物 4、由于肿瘤在粘膜下浸润，活检常（）。 5、易向声门旁间隙扩散，侵及甲状软骨。,4、声门旁型 贯（跨）声门型,声门旁型喉癌,检 查 1、 喉镜检查： 1）喉癌形态：菜花状、溃疡状、结节状、包块状；,声门上型癌,声 门 癌,声门下癌,声门旁型,2、颈部检查：仔细触摸颈部有无颈淋巴结肿大，除颈深上、中、下淋巴结外，还要仔细检查气管旁淋巴结，颈后淋巴结，下颌下、颏下淋巴结和锁骨上淋巴结。注意喉轮廓是否正常，喉体是否增大，会厌前间隙是否饱满，有无触痛，颈前软组织和甲状腺有无肿块，喉的运动情况等。,2）邻近部位情况：会厌喉面、前联合、喉室及声门下区、声带运动等,3、影像学检查：颈侧位，喉断层，CT，MRI等了解肿瘤的范围。 4、活检：定性。是诊断、治疗计划的依据。,诊 断 1.病史：凡年龄超过40岁，有声嘶或者其他喉部不适超过2周以上者都必须检查喉部，进行喉镜检查。 2.活检：发现可疑病变，应在喉镜下（间接喉镜、 直接喉镜或纤维喉镜）下进行活检。 3.影像学检查：X光颈侧位片、喉断层片、CT、 MRI有助于了解肿瘤范围。,鉴别诊断 喉结核：声嘶为主，喉痛剧烈，粘膜苍白水肿， 有浅溃疡、多有肺结核。活检可证实。,喉梅毒：声嘶粗而有力，喉痛较轻，病于喉前部， 粘膜红肿，有深溃疡，血清反应阳性。,喉乳头状瘤：儿童好发，病程长，丛状多发性生 长， 声门运动好，活检确诊。,声带息肉和结节：表面光滑，基底无浸润，小结 两侧对称。,治 疗 包括手术、放疗、化疗、及免疫治疗，目前主张计划性综合疗法。 原则：手术为主，放疗及其它疗法为辅,一、手术治疗 原则：彻底切除肿瘤的前提下尽可能保留或重建喉功能。根据喉癌病变性质，范围，类型，年龄，指征选择手术方式。 （一）部分喉切除术 1.喉显微CO2激光手术：适于早期声门型和声门上型喉癌 2.喉裂开声带切除术：适于一侧声带癌，未累及前联合或声带突，声带运动正常者。,3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。,3.声门上水平半喉切除术：适用于声门上型喉癌。,4.垂直半喉切除术：适用于一侧声门型喉癌。,5.水平垂直部分喉切除：亦称3/4喉切除，适用于声门上型喉癌侵及声门区而一侧喉室，声带及杓状软骨正常者。 6.喉次全或喉近全切除术：包括Tucker喉次全切除和pearson喉近全切除术。,（二）全喉切除术：适于中晚期不宜进行部分喉切除术的病人。,全喉切除术,适应症 1.声门上癌已侵犯声带或甲状耎骨，累及双侧杓软骨者。 2.声门癌侵犯杓间区、侵犯甲状耎骨或环状软骨，或向声 门下扩展。 3.声门下癌向声门上扩展或侵犯环状软骨。 4.下咽癌侵犯梨状窝和环后区受侵犯，或侵犯声带已固定。 5.喉咽癌不能保留喉功能者。 6.甲状腺癌侵犯喉部。 7.放疗后复发或对放疗不敏感，肿瘤继续发展者。 禁忌症 1.适于行喉部分切除术的病人。 2.已出现远隔转移。 3.肿瘤已穿出喉、颈部皮下扩散，侵犯椎前筋膜。 4.全身状态极差，出现恶病质，严重心、肺功能不良。,手术效果 全喉切除术是喉癌肿的根治手术，随着手术方法和抗感染措施的改 进，手术死亡率已明 显降低，至今已成为治疗喉癌的一种安全可靠的方法。手术是将喉头切除，气管造娄，术后不能发声说话而终生残废， 主要并发症有创口感染、出血、咽娄、气管造口狭窄等。 麻醉 1、局麻（早年常用，现已基本淘汰） ： (1)局部浸润麻醉 (2)后上神经阻滞麻醉 (3)颈神经丛阻滞麻醉 2、全麻：常规采用。,全喉切除术,手术步骤： 1.取仰卧位，垫高肩部，头向后仰，旁置沙袋防止颈部移位。 2.切口 自舌骨上缘至胸骨上窝作正中线垂直切口。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。也可根据病变情况，采用“T”形切口。 3.剪断舌骨 用甲状腺拉钩将胸骨舌骨肌拉向外侧，于喉之上方摸到舌骨，以血管钳分离舌骨表面肌肉，暴露舌骨体，用骨剪于舌骨中部剪断。将断端向两侧推开。剪断舌骨的目的在于有利松动喉体，扩大上部的手术野。 4.切断喉周诸肌 先分离胸骨甲状肌，夹持其上缘，切断、结扎，再分离甲状舌骨肌，夹持其下缘，切断，结扎。暴露甲状软骨翼板。将附着于甲状软骨上角的咽缩肌，用扁桃体剥离器予以分离，切断，结扎，使甲状软骨上角游离，并将其切断。 5.结扎喉上动脉 沿甲状软骨上缘，于舌甲膜偏外侧分离出喉上动脉，将其切断、结扎。 6.切断甲状腺峡部 紧贴气管正中前壁，分离甲状腺峡部，用血管钳紧紧夹持后于中线处切断。用丝线作贯穿缝合结扎。,全喉切除术,手术步骤： 7.切断气管 于环状软骨下缘，分出气管、食管间隙。分离时既要防止过后，把食管损破，又不宜太前，致穿入气管。可贴着气管后壁，顺着它的弯度，逐渐与食管前壁分离于间隙中，引入一纱条，提拉纱条两端使气管向前凸出，便于切断。并防误伤食管壁。 切断气管的部位一般于环状软骨下缘与气管最上缘间，切面略成前低后高的斜面。如声门下肿瘤，可于第二环或第三环上缘切断。切断气管的具体部位除术前根据喉镜检查及颈侧位X线摄片应有估计外，术时可用小圆刀于环状软骨下缘先切下一小洞，向上窥视声门下情况后决定。切断气管前，应于颈正中胸骨上窝处切去2cm圆形皮肤一块，作为缝合气管断端的造口，切缘皮下组织稍加分离。术前已作气管切开术者，应将切口周围肉芽、疤痕、坏死组织清除。用尼龙线穿过气管壁将气管断端直接缝于颈部造口处。 8.游离喉体 将喉体两侧余下的肌肉、韧带、软组织等一一游离，并由下而上，使喉体后面与食管前壁分离，直至杓状软骨水平。然后剪开喉咽粘膜。进入喉咽腔有自下而上或自上而下两种途径。由下而上的途径为从杓状软骨后缘切开，进入喉咽腔，沿杓会厌皱襞及会厌舌面粘膜剪开，直至喉体完全游离取出。由上而下的途径是先将会厌前间隙处的软组织逐层分离，至暴露会厌后，用鼠齿钳将其挟住，沿会厌边缘切开，进入喉咽腔，循杓会厌皱襞紧靠喉体剪开喉咽粘膜，直至喉体完全游离后取出。 9.缝合喉咽粘膜 仔细检查并结扎出血点，将喉咽部粘膜自两侧外上方切缘起作粘膜及粘膜下层间断缝合。并将颈前残留肌肉作加固缝合，放入鼻饲管。若为针麻或局麻下手术，可作吞咽动作。若有唾液外漏，应在漏口处补加缝合。 10.术腔两侧放置橡皮引流条，或用负压引流管。缝合切口，插入全喉气管套管，用敷料、绷带包扎伤口。,全喉切除术,（三）颈淋巴结清扫术 适于喉癌伴有颈淋巴结转移的病人，根据淋巴结转移情况可有 （1）全颈清扫术 （2）分区性颈清扫术 包括上颈清扫术、肩胛锁骨肌上清扫术、侧颈清扫术、前颈清扫术、后侧颈清扫术等 （3）扩大颈清扫术,（四）全喉切除术后喉功能重建： 1.气管（环）咽吻合术,食管发音法 将气体吞入食道，再经食管冲出，产生声音，经咽腔和口腔调节，构成语言。,气管食管造瘘术 在气管后壁与食道前壁造瘘，插入发音钮或以粘膜瓣缝合成管道。,电子喉（助讲器） 将电子喉放置颈部，利用音频振荡器发音，当作说话动作时可发出语音。,喉部手术的护理,（一）术前准备 心理护理。解除患者对疾病的恐惧心理，对术后不能发音要有充分的思想准备，鼓励患者树立战胜疾病的信心，另外术后颈部带套管的护理以及终生带套管的思想准备，应在术前让患者及家属理解。 皮肤的准备。备皮范围下颌至第三肋间左右至胸锁乳突肌。 保持口腔清洁。术前每日用药液漱口34次。 全麻者按全麻术前准备。 术前备好灭菌胃管1条，气管导管或全喉导管1副，带往手术室。 术前进行空气消毒，床旁备好输液架、吸引器、氧气、气管切开护理盘等。,喉部手术的护理,（二）术后护理 患者暂时失去语言表达能力及上呼吸道的保护功能，应密切观察，及时了解其要求及病情变化。 患者局麻半卧位，全麻清醒后可给半卧位 术后当日套管口盖湿纱布帘，24小时后换干纱布帘，套管管心保存在患者床头桌内。 协助患者吸痰，注意观察伤口有渗血及套管内分泌物的性质，有无皮 下气肿，呼吸疲乏是否通畅。 术后套管内滴入