安全类所有表格汇总.doc

目录安全会议3安全教育4管理活动签到记录表5三级安全教育卡7特种作业人员登记表8劳动安全监察通知书10劳动安全监察指令11安全检查记录表12事故隐患或苗头整改13安全技术交底书14职工伤亡事故报表 16安全工作情况季报17爆炸物品申请、清退单20爆炸物品使用追踪卡22非电管、火雷管编号登记表23领取爆炸物品印签卡24爆炸物品领用、清退登记明细账表26出入库人员、车辆登记表27爆破作业现场记录表28离队人员检查登记表29爆炸物品安全检查登记表31LEC法风险评价表33危 险 源 清 单34危险源辨识和风险评价表35重大危险源清单36环境因素识别表37环境因素清单38环境因素评价表39重要环境因素清单40危险废物处置记录表41环境保护监察通知书42安 全 会 议 年 月 日 星期 NO. 会议名称主持人时间地点记录人出席人会 议 内 容 记 录安 全 教 育 年 月 日授课人地点课时听 课 人教育课题：教育形式：教育的主要内容（或依据、背景） 记录人：管理活动签到记录表ZT1101JL05-02活动名称： 编号：序号姓 名单位/部门职 务活动记录（可附页）1记录人：23456789101112131415日 期： 页码： /三级安全教育卡 编号: 照片 姓 名 出生年月 文化程度 工 种 部 门 进企业日期 身份证号码 家庭地址 三 级 安 全 教 育 内 容教 育 人受 教 育 人一级教育进行安全基本知识、法规、法制教育，主要内容是：1、劳动保护的意义和任务的一般教育；2、国家的安全生产方针、政策、法规、标准、规范、规程和安全知识；3、企业安全生产规章制度，安全纪律；4、本单位安全生产形势；5、发生事故后如何抢救伤员，排险，保护现场和及时进行报告。职务工种签名：签名：年 月 日二级教育进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要内容是：1、工人安全生产技术操作一般规定；2、施工现场安全管理规章制度；3、安全生产纪律和文明施工要求；4、工程基本情况，包括现场环境、施工特点，可能存在 不安全因素的危险作业部位及必须遵守的事项。签名：签名： 年 月 日三级教育进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要内容是：1、 本人从事施工生产工作的性质，必要的安全知识，机具设备及安全防护设施的性能和作用；2、 本工种安全操作规程；3、 班组安全生产、文明施工基本要求和劳动纪律；4、 本工种事故案例剖析、易发事故部位及安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品的使用要求。签名：签名： 年 月 日21特种作业人员登记表 单位名称：序号姓 名身份证号工种培训机构取证时间证书编号年检情况进场时间离场时间劳动安全监察通知书 ZT1101JL19-01安监通（ ）第 号 ：经检查发现下列不安全问题，须立即采取措施进行解决，并于 日内将解决情况报安质环保部核备。发现的问题及改进意见监察机构：（公章） 监察人： 盖章年 月 日改进情况单位及公章： 负责人： （盖章） 年 月 日劳动安全监察指令ZT1101JL19-02安监通（ ）第 号 ：经检查发现下列严重危及职工劳动安全生产问题，必须于 日内解决，并将解决情况报安质环保部核备。发现的问题及改进的要求监察机构名称： 负责人： （盖章）（公章） 年 月 日解决情况单位负责人： 负责人： （盖章）（公章） 年 月 日安全检查记录表ZT1101JL19-03 年 月 日受检单位时间检查人员组长检查主要内容： 检查人：检 查 结 果应注意的主要问题及存在的隐患：隐患的整改措施： 落实人：事故隐患或苗头整改ZT1101JL19-04检 查发现的隐 患 检查人： 年 月 日整 改措 施 整改单位负责人： 年 月 日整改负责人：整改期限： 自 年 月 日 时至 年 月 日 时整改效果： 验证人： 年 月 日安全技术交底书单位： 编号：主送单位页 数第 页 共 页工程名称工程部位交底内容： 编制： 复核： 签收： 年 月 日注：“技术交底书”一式两份，一份交工点负责人作为施工依据，一份留存备查，并办理交接手续职工伤亡事故报表 表号：劳安表1 2009年 月 日 批准文号：劳安（1994）58号填报单位： 统一编号：0134 伤亡及原因事故类别伤 亡 事 故 数伤 亡 人 数伤 亡 事 故 原 因总计(件)特大(件)重大(件)死亡(件)重伤(件)轻伤(件)总计(人)死亡(人)重伤(人)轻伤(人)其中:非本企业人员违反操作规程或劳动纪律对现场工作缺乏检查或指挥错误安全设施缺少或有缺陷其 他死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤死亡重伤轻伤总计001、物体打击2、提升、车辆伤害3、机械伤害4、起重伤害5、触电6、淹溺7、灼烫8、火灾9、高处坠落10、坍塌11、冒顶片帮12、透水13、放炮14、火药爆炸15、瓦斯煤尘爆炸16、其他爆炸17、煤与瓦斯突出18、中毒和窒息19、其他伤害1、本月（年）完成产值 亿元， 死亡率 0 ， 负伤率（重、轻伤） ， 损失工作日 天， 直接经济损失 元。2、自办集体企业数 个，集体企业职工人数 人，伤亡事故 件， 其中： 死亡 人， 重伤 人， 轻伤 人， 损失工作日 天， 直接经济损失 元。单位负责人： 部（科）负责人： 制表人： 报出日期 2009 年 月 日安全工作情况季报编报单位： 年 月 日序号安全工作内容落实情况备注1单位基本情况单位总人数附：单位花名册、产值报表和组织机构框图2单位季产值（万元）3内/外施工队（个）4工班（个）5单位安全领导小组建立情况组长姓名附：领导小组文件或任命通知6副组长姓名7安全总监姓名8成员名单9单位安全监管队伍建立情况安质部长姓名附：安全部门编制文件和任命通知10专职安全工程师姓名11专职安全员姓名12安全管理规章制度落实情况工班的安全规定附：贯彻执行规章制度的具体名称13内/外施工队的安全管理规章制度14项目部的安全管理规章制度15子公司或指挥部的安全管理规章制度16安全会议召开的议题和落实情况工班工前、工中和工后活动情况附：会议记录或活动记录17内/外施工队召开安全会议18项目部召开安全会议19子公司或集团公司指挥部召开安全会议20安全教育培训内容及落实情况“三工”活动情况（次/人）附：教育培训记录表21内/外施工队教育培训（次/人）22项目部教育培训（次/人）23子公司或指挥部教育培训（次/人）24上级或委外教育培训（次/人）25施工安全方案申报/评审/批准的具体方案和执行情况项目部评审/批准/申报附：评审、批准和申报方案26子公司或指挥部评审/批准/申报27集团公司评审/批准28监理评审/批准29业主评审/批准30相关单位或部门评审/批准单位负责人： 部门负责人： 填报人： 安全工作情况季报编报单位： 年 月 日序号安全工作内容落实情况备注31职业健康安全管理体系运行情况内/外施工队危险源、重大危险源辨识、评价、发布、控制措施及运行附：危险源、重大危险源发布文件及管理方案和运行记录32项目部危险源、重大危险源辨识、评价、发布、控制措施及运行33子公司或指挥部危险源、重大危险源辨识、评价、发布、控制措施及运行34安全技术交底具体内容执行情况项目部技术交底附：交底记录35子公司或指挥部技术交底36内/外施工队技术交底37工班技术交底38重点工程安全监控情况项目部重点工程监控附：重点工程名称、措施及监控39子公司或指挥部重点工程监控40特种设备情况在用符合法律法规标准（台）附：特种设备台帐或登记表41在用不符合法律法规（台）42完好率（%）43特种作业人员持证情况持“IC”卡（人）附：特种作业人员花名册44未持“IC”卡（人）45持证上岗率（%）46安全检查及整改情况工班检查附：检查记录表、具体整改措施及整改、验收记录等47内/外施工队检查48项目部检查49子公司或指挥部检查50一般隐患数/整改数（件）51重大隐患数/整改数（件）52一般隐患整改措施/负责人及成员53重大隐患整改措施/负责人及成员54一般隐患整改率%55重大隐患整改率%56安全隐患整改投入资金（元）57未整改重大隐患（件）58未整改重大隐患原因及措施单位负责人： 部门负责人： 填报人： 安全工作情况季报编报单位： 年 月 日序号安全工作内容备注59值班执行情况内/外施工队安全值班情况附：交接班记录表60项目部安全值班交接班情况61子公司或指挥部安全值班交接班情况62安全综合台帐和安全日志使用情况内/外施工队安全综合台帐使用情况附：台帐记录复印或扫描件；安全日志使用完后交回发放单位或部门63项目部安全综合台帐使用情况64指挥安全综合台帐使用情况65安全日志分管领导使用情况66安全日志安全总监使用情况67安全日志安质部长使用情况68专职安全工程师使用情况69安全日志专职安全员使用情况70安全事故情况轻伤上报/处理附：事故报告登记记录和事故报告71重伤上报/处理72一般事故上报与处理73较大事故上报/处理74重大事故上报/处理75特别重大事故上报与处理76应急预案编制、演练、评审和修改情况子公司专项应急预案编制/演练（个）附：应急预案编制电子版和演练、评审、修改记录情况77指挥部专项应急预案编制/演练（个）78项目部或队现场处置方案编制/演练（个）79子公司或指挥部专项应急预评审修改（个）80项目部或队现场处置方案评审/修改（个）81安全生产费用提取、使用和节超情况应提取安全生产费用（元）附：安全生产费用提取、使用和节超记帐凭证82实际提取安全生产费用（元）83实际支出安全生产费用（元）84安全生产费用节超（元）85安全生产协议签订及履行情况与铁路车站或部门（份）附：签订安全生产协议的复印件86与铁路工务部门（份）87与铁路电务部门（份）88与铁路设备单位（份）89与公路主管（产权）单位（份）90与军事设施单位（份）91与电力单位（份）92与电信单位（份）93与学校（份）94与工厂（份）95与社区居委会（份）96与水利单位或部门（份）97安全生产包保责任状签订及执行情况子公司或指挥部与集团公司（份）附：安全生产包保责任状/书及奖罚兑现文件等98指挥（项目）部与业主（份）99项目部与子公司（份）100项目部与集团公司指挥部（份）101项目部与施工队（份）102施工队与工班（份）103工班与个人（份）单位负责人： 部门负责人： 填报人：中铁十一局集团湘桂铁路指挥部爆炸物品申请、清退单申请班组： 使用部位: 炮孔数量: 炮孔总深度: 编号： 序号材料名称规格单位拟用数量使用数量清退数量备注1乳化炸药32*200gKg2乳化炸药25*100gKg3硝铵炸药32*150gKg4火雷管纸壳发5导火线棉线米6导爆索药量12g/m米7导爆管塑料米8非电毫秒管 1 段发9非电毫秒管 3 段发10非电毫秒管 5 段发11非电毫秒管 7 段发12非电毫秒管 9 段发13非电毫秒管 11 段发14非电毫秒管 13 段发1516队长审批： 副队长审批：安全员： 爆破员：上岗证号码：上岗证号码：申请人： 日期：说明：1.雷管类编号填写入备注栏内，如不够填写，可增加一页. 2.本表填写时一式两份,工班和副队长各留存一份. 3.签名禁止代签.4.未使用栏用划掉中铁十一局集团湘桂铁路指挥部爆炸物品申请单申请单位： 申请日期： 编号序号材料名称型号单位拟用数量实发数量管库员签字备注 1乳化炸药公斤2硝铵炸药公斤3火雷管枚4导火索米5导爆索米6非电毫秒雷管1段枚7非电毫秒雷管3段枚8非电毫秒雷管5段枚9非电毫秒雷管7段枚10非电毫秒雷管9段枚11非电毫秒雷管11段枚12非电毫秒雷管13段枚1314作业队队长： 安全员： 爆破员： 押运员:副队长：说明:1.本表由副队长接工班申请审核后前去炸药库领取,填写时一式二份.与炸药库各留存一份. 2.签名禁止代签. 3.爆炸物品领取后,对没有领取品名的物品空格必须用“/”划掉. 4.爆炸物品必须当日使用，剩余量当日退库.23中铁十一局集团湘桂铁路指挥部 爆炸物品使用追踪卡工程名称:爆破时间: 年 月 日 时 分 编号:炮孔数量:炮孔深度:名称规格需要数量实发数量使用数量退库数量实收数量备注 （可填写火雷管编码）乳化炸药(kg)炸药(kg)岩石2#铵锑 炸药(kg)电雷管(枚)火雷管(枚)导火线(m)导爆索(m)非电毫秒管 1段 3段 5段 7段 9段 11段 13段 段作业队队长：副队长（签名及证号）：爆破员（签名及证号）：押运员（签名及证号）：炸药库经办人：说明:1.本表填写时由申请单位填写一式二份,领取时存一份炸药库,申请单位一份,待申请单位使用过程结束后, 交回 炸药库. 2.本卡编号与编号一致,同时生效. 3.表中签名禁止代签.非电管、火雷管编号登记表序号日期编号单位数量施工单位领取人经办人1 年 月 日 分发2 年 月 日 分发3 年 月 日 分发4 年 月 日 分发5 年 月 日 分发6 年 月 日 分发7 年 月 日 分发8 年 月 日 分发9 年 月 日 分发10 年 月 日 分发11 年 月 日 分发12 年 月 日 分发13 年 月 日 分发14 年 月 日 分发15 年 月 日 分发16 年 月 日 分发17 年 月 日 分发18 年 月 日 分发19 年 月 日 分发20 年 月 日 分发21 年 月 日 分发22 年 月 日 分发23 年 月 日 分发24 年 月 日 分发说明：本表由炸药库经办人填写，作为追踪卡中非电管、火雷管的详细记录，以便追溯。 领取爆炸物品印签卡 启用时间: 年 月 日有效签字人员签字原样照片(一寸/二寸)备注队长安全员安全员爆破员爆破员说明:此表存炸药库或临存点.作为相关人员领取爆炸物品的凭证.38附表六： 中铁 局集团湘桂铁路指挥部 爆炸物品领用、清退登记明细账表时间铵梯炸药（公斤）硝铵炸药（公斤）乳化炸药（公斤）火雷管（发）毫秒管（发）导火索（米）导爆索（米）经办人领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量1段3段5段7段9段11段13段领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量领取退库库存量填表人：注：此表可根据需要加宽表格，每日填写。 出入库人员、车辆登记表序号日期入库 时间出库 时间单位名称签名人数车型车牌号码事由1月 日2月 日3月 日4月 日5月 日6月 日7月 日8月 日9月 日10月 日11月 日12月 日13月 日14月 日15月 日16月 日17月 日18月 日19月 日20月 日21月 日 中铁十一局集团湘桂铁路指挥部 爆破作业现场记录表作业情况作业里程施爆时间年 月 日 时 分作业工班爆破班（组）长安全员装炮孔总数响炮数盲炮数及处理情况爆破器材领用情况品名规格单位领取数量单孔装用量总装用量剩余数量退库数量备注现场指挥负责人当日爆破技术交底人单孔用药量计算人爆破器材领用人工务部门安全认定年 月 日备 注中铁十一局集团湘桂铁路指挥部离队人员检查登记表施工单位：序号姓名家庭住址身份证号离队时间到何处去检查情况检查人签名队长签名123456789101112131415161718 中铁十一 局集团湘桂铁路指挥部爆炸物品安全检查登记表检查情况：整改意见：整改情况：检查单位：检查人员签名：被检查单位：被检查人员签名：注：此表作为建指及上级有关部门或当地公安机关检查时使用。LEC法风险评价表ZT1101JL1801序号作业活动引起事件原因危险源发生事故的可能性（L）暴露于其中的频繁程度（E）发生事故的结果（C）风险等级划分（D）是否为重大风险因素