2012脑脊液浆膜腔积液2ppt课件

第四节 脑脊液检测,目的和要求,熟悉脑脊液标本采集和送检 掌握脑脊液检测的临床意义 熟悉脑及脑膜疾病的脑脊液特点,脑脊液（cerebrospinal fluid, CSF ）,循环流动于脑和脊髓表面的一种无色透明液体 70%来自脑室系统脉络丛超滤和分泌，其余来自脑室室管膜和蛛网膜下腔通过蛛网膜绒毛经脑内静脉系统而入体循环 充满脑室及蛛网膜下腔,包绕于脑和脊髓四周 量约90-150 ml,脑脊液循环,CSF功能： 调节颅内压 缓冲作用 营养作用 维持CNS内环境的稳定,血脑屏障(blood brain barrier, BBB) 选择性通透,脑毛细血管内皮细胞彼此重叠覆盖，而且连接紧密孔既少且小 内皮细胞外一层连续不断的基底膜 基底膜之外星形胶质细胞的血管周足（终足）把脑毛细血管约85的表面包围起来 多层膜性结构，构成了脑组织的防护性屏障 氧气、二氧化碳、水和葡萄糖较容易透过血脑屏障进入脑组织 H+、Na+、K+、Mg2+、Cl-、HCO3-和HPO42-等离子透过性却较低,血脑屏障维持中枢神经系统内环境稳定性 中枢神经系统的炎症、损伤、肿瘤、缺血、缺氧-可致血脑屏障通透性增加-脑脊液形状成分改变 脑脊液成分检查协助诊断,血脑屏障,脑脊液标本采集,腰椎穿刺测压,脑脊液测压 80180mmH2O 40滴至50滴,三管法,小脑延髓池穿刺 脑室穿刺,必要时，细胞学检查,脑脊液检测,一、一般性状检测,颜色 透明度 凝固物 压力,1、颜色-正常：无色透明,红色损伤出血 -蛛网膜下腔出血或脑出血（三管均红色，不沉淀） 离心后上清为淡红色或黄色，隐血试验阳性 黄色变性血红蛋白、胆红素或蛋白量异常， 陈旧性蛛网膜下腔出血及脑出血、 重症黄疸（胆红素 256umol/）、 椎管阻塞，炎症（蛋白1.5g/l） 乳白色：白细胞明显增多化脓性脑膜炎 褐色或黑色：见于中枢神经系统黑色素瘤等 微绿色：绿脓杆菌所致的脑膜炎,2、透明度正常为清晰透明,病毒性脑膜炎：清晰或微浊 结核性脑膜炎：毛玻璃样浑浊 化脓性脑膜炎：乳白色浑浊 腰穿损伤/出血：红色混浊,3、凝固物正常24h不形成薄膜,凝块或沉淀物：急性化脓性脑膜炎，静置1-2h 薄膜：结核性脑膜炎，静置12-24h，薄膜形成 用网膜涂片作抗酸菌检查，可提高阳性率 黄色胶冻状：蛛网膜下腔阻塞，蛋白含量明显增高，可达15g/L,4、压力,-成人80-180mmH2O或40-50滴/分 儿童40-100mmH2O （1）压力增高 颅内病变：炎症性病变：各种脑/膜炎 非炎症性病变：颅内出血、脑梗塞、脑肿瘤、脑积水等 全身性疾病：充血性心力衰竭、上腔静脉综合征、高血压 精神因素：紧张、哭闹等 （2）压力降低 脑脊液循环受阻：脊髓-蛛网膜下腔阻塞 脑脊液流失过多：脑脊液漏 脑脊液分泌减少：循环衰竭、脱水,二、化学检查,蛋白质检测 葡萄糖检测 氯化物检测 酶学检查,1、蛋白质,含量微，主要是清蛋白； 蛋白质定性(Pandy试验) ：正常多为阴性或弱阳性 蛋白质定量： 【参考值】腰椎穿刺（成人）0.200.45g/ （儿童）0.200.40g/L 小脑延髓池穿刺 0.100.25g/L 脑室穿刺 0.050.15g/L,【临床意义】,增加：血脑屏障通透增加炎症、出血 增高程度： 化脑（ 1050gL） 结脑 （10gL） 病脑 其它出血、内分泌和代谢性疾病、药物中毒等 脑脊液循环障碍肿瘤、梗阻 （CSF浓缩，蛋白常50g/L） 鞘内免疫球蛋白合成增加伴血脑屏障通透性增加 损伤性腰椎穿刺,2、葡萄糖,【参考值】2.5-4.5mmol/L -含量为血糖的60% 【临床意义】 增高：见于血性CSF，糖尿病、病毒性感染等与血脑屏障通透性增高有关 减低： 感染减低程度：化脑、结脑 肿瘤CNSL 其他低血糖、梅毒性脑膜炎等 葡萄糖含量越低预后越差,3、氯化物,维持CSF渗透压，与蛋白含量有一定关系 【参考值】120-130mmol/L 【临床意义】 减低： 结核性脑膜炎时，明显降低，常102mmol/L 化脓性脑膜炎时，氯化物可降低，常116mmol/L 呕吐、 腹泻，肾上腺皮质功能减退血液氯化物含量减少 增高：血液氯化物含量增高 如尿毒症、脱水等,4、酶学检测,脑脊液酶活性增高的机制：比较复杂 脑组织破坏时，从神经细胞内酶逸出 脑脊液中各种细胞解体 肿瘤代谢过程中有关的酶漏出 未被破坏的脑细胞酶流出量增多 脑脊液酶清除率下降 颅内压增高时酶随脑脊液量的增多而增多 血脑屏障通透性的改变,1.乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶测定,【参考值】成人3-40U/L 【临床意义】炎症、肿瘤、脑血管病变等 炎症：细菌性脑膜炎时LDH活性增高，以LDH4，5为主 病毒性脑膜炎LDH活性增高，以LDH1，2为主 脑膜白血病、脑肿瘤脑脊液中LDH有不同程度的增高 脱髓鞘病的进展期LDH活性增高，缓解期下降 蛛网膜下腔出血等脑血管病 LDH活性增高 脑外伤时LDH活性正常,2.天门冬氨酸氨基转移酶（AST）测定,【参考值】5-20U/L 【临床意义】 脑血管疾病、脑膜炎、肿瘤、脱髓鞘病、脑 外伤等AST均可增高 -与脑组织的坏死以及血脑屏障的通透性增高有关,3.肌酸激酶（CKBB）测定,【参考值】0.940.26U/L 【临床意义】 CK增高主要见于中枢系统感染和肿瘤 化脑增高明显 结脑和脑血管病、脑肿瘤时中度升高 病脑时轻度升高,.腺苷脱氨酶(ADA)和溶菌酶（LZM）,结核性脑膜炎增高,三、显微镜检查,-少量白细胞 【参考值】成人: (0-8)106/L 儿童: (0-15)106/L 以淋巴细胞为主 白细胞计数超过 200106/L或红细胞超过400106/L时脑脊液混浊,【临床意义】增高,1. 感染性疾病 化脑：细胞数1000106/L以上以中性粒细胞为主 结脑：细胞数500106/L-早期以中性粒细胞为主, 后期以淋巴细胞为主中性粒细胞、 淋巴细胞和浆细胞可同时存在 新型隐球菌性脑膜炎：多为数百106/L 淋巴细胞为主 病毒性脑炎/脑膜炎：轻度增加，多为数十106/L-淋巴细胞为主 2. 肿瘤性疾病-以淋巴细胞为主 肿瘤细胞确诊 脑膜白血病: 原始/幼稚血细胞,3.脑寄生虫病 以嗜酸性粒细胞为主 离心沉淀镜检寄生虫 4.脑室和蛛网膜下腔出血 红细胞明显增加 白细胞以中性粒细胞为主 陈旧出血时含有红细胞或含铁血黄素颗粒的吞噬细胞,四、细菌学检查,镜检：直接涂片/离心沉淀物涂片 疑化脓性脑膜炎革兰氏染色 疑结核性脑膜炎抗酸染色； 疑隐球菌脑膜炎印度墨汁染色 培养：直接培养法 动物接种法,五、免疫学检查,免疫球蛋白测定IgA、IgG、IgM 【正常参考值】 IgG0.010.04 g/L， IgA 0.0010.006 g/L， IgM 0.000110.00022 g/L,免疫球蛋白,IgG 增加各种类型脑膜炎和多发性硬化症 显著增高：见于化脓性脑膜炎 增高：见于结核性脑膜炎、亚急性硬化性全脑炎、多发性硬化症、麻疹脑炎、神经梅毒、急性病毒性脑膜炎、脊髓腔梗阻及高IgG血症等 IgA 增加各种类型脑膜炎和脑血管疾病 IgM中枢神经系统近期感染：要见于急性化脓性脑膜炎、急性病毒性脑炎；也可见于脑肿瘤、多发性硬化症 如IgMmg/dL提示为细菌性脑膜炎而非病毒性,免疫学其他检查,结核性脑膜炎的抗体检测脑脊液高于血清 乙型脑炎病毒抗原检测乙型脑炎的早期诊断 用单克隆技术检测脑脊液中的癌细胞早期诊断，并可鉴定恶性细胞的组织来源,六、脑脊液蛋白电泳,【参考值】： 前清蛋白 0.020.06(2%-6%) 清蛋白 0.550.65(56%-76%) 1 球蛋白 0.300.80(30%-80%) 2 球蛋白 0.040.09(4%-9%) 球蛋白 0.100.18(10%-18%) 球蛋白 0.040.13(4%-13%),【临床意义】,前清蛋白增加脑积水、脑萎缩及中枢神经系统变性 清蛋白增加脑血管病变、椎管阻塞等 球蛋白增加脑膜炎、脑肿瘤,七、髓鞘碱性蛋白（MBP）测定 多发性硬化症 八、微管相关蛋白-tau蛋白 见于阿尔茨海默病,常见中枢神经系统疾病的脑脊液检查特点,压力mmH2O,外观,蛋白定性,蛋白定量g/L,葡萄糖 mmol/L,氯化物 mmol/L,细胞计数及分类106/L,细菌,正常成人,90-180,透明,（-）,0.2-0.45,2.5-4.5,120-130,0-8,多为淋巴细胞,无,化脑,显著增高,混浊,脓性,+ 以上,显著增加,明显减少或消失,稍低,显著增加,数千,以中性粒细胞为主,可发现病原菌,结脑,增高,微混, 呈毛玻璃状,+ +,增加,减少,明显减少,数十或数百,早-中性粒细胞为主,后-淋巴细胞为主,抗酸杆菌,病脑,稍增高,清晰或微混,+ +,轻度增加,正常,正常,数十或数百,以淋巴细胞为主,无,颅内出 血,稍增高,血性,+ +,轻度增加,多增高,正常,增加,以红细胞为主,无,临床应用,中枢神经系统感染性疾病的诊断与鉴别诊断 脑血管疾病的诊断与鉴别诊断 协助脑部肿瘤的诊断: 细胞蛋白分离现象：脑瘤患者脑脊液中蛋白增加，而细胞数正常 中枢神经系统疾病的治疗及疗效观察,第五节 浆膜腔积液检测,目的和要求 熟悉浆膜腔积液检测的临床意义 掌握漏出液和渗出液的鉴别要点及常见渗出液的特点,浆膜衬在体腔壁和转折包于内脏器官表面的薄膜 浆膜壁层贴于体腔壁表面的部分 浆膜脏层壁层从腔壁移行折转覆盖于内脏器官表面 浆膜脏层和脏层之间的间隙浆膜腔 胸膜腔、腹膜腔、心包腔、关节腔,浆膜腔,正常浆膜腔少量液体来自壁层浆膜毛细血管内的血浆滤出，通过脏层浆膜的淋巴管和小静脉回吸收润滑作用 浆膜腔积液：病理状态下，浆膜腔内液体增多,浆 膜 腔 积 液,一、浆膜腔积液分类和发生机制,当液体的产生和回吸收不平衡时，引起积液 根据积液产生原因及性质不同，分为 漏出液（transudate)和渗出液(exudate) 漏出液(transudate)为非炎性积液 血浆胶体渗透压降低 毛细血管内流体静脉压升高 淋巴管阻塞 渗出液 (exudate)为炎性积液 感染性： 如化脓性细菌、结核 非感染性：外伤、化学性刺激、恶性肿瘤,二、检测内容,一般性状 化学检测 显微镜检查,（一）一般性状检测,1.颜色：漏出液-淡黄 渗出液-深黄、红色、脓性等 2.透明度：漏出液-清亮 渗出液混浊 3.比重：漏出液1.018 4.凝固性：漏出液-一般不凝 渗出液-易凝,（二）化学检测,1.粘蛋白定性试验（Rivalta）： 漏出液-阴性，渗出液-阳性 2.蛋白定量： 漏出液30g/L 3.葡萄糖测定：漏出液与血糖相近,渗出液较血糖低 4.乳酸测定: 乳酸10mmol/L细菌感染,5、乳酸脱氢酶测定（LDH） 漏出液中LDH活性与正常血清相近 渗出液中LDH活性增高化脓性胸膜炎可达正常血清的30倍；癌性积液中度升高 在疾病过程中 LDH活性的增加与降低，则分别提示炎症的加重与吸收,（三）显微镜检查,1.细胞计数：漏出液500106/L 2.细胞分类： 漏出液：以间皮细胞，淋巴细胞为主 渗出液： 中性粒细胞为主：化脓性、结核性早期 淋巴细胞为主：结核、梅毒、肿瘤 嗜酸细胞为主：过敏性、寄生虫 其它细胞：如组织细胞、间皮细胞、狼疮细胞,3.细胞学检查：癌细胞 4.寄生虫检测：乳糜液离心沉淀后检查有无微丝蚴，阿米巴病积液中可以找到阿米巴滋养体,（四）细菌学检查,涂片 培养 接种,鉴别要点 漏出液 渗出液,原 因 非炎症所致 炎症,肿瘤,化学刺激,外