2012考研人如何从容面对积极迎考培训讲解课件

,急性砷中毒的护理查房 内二科,查房内容,砷（砷化物）的概述 砷中毒的原理 砷中毒的临床表现 砷中毒的救治原则 病例介绍 护理问题及护理措施,砷的概述,砷，为银灰色晶体，质脆而硬，具有两性元素的性质。常温下可缓慢氧化，加热后迅速氧化成三氧化二砷，俗称砒霜 纯正的砒霜是白色无味的粉末,砷的概述,急性砷中毒常称砒霜中毒，多因误服或药用过量中毒。生产加工过程吸入其粉末、烟雾或污染皮肤中毒也常见。经口服550mg即可中毒 60100mg即可致死,中毒原理,砒霜的毒性很强，进入人体后 于体内蛋白酶的巯基有很强的亲和力，会使巯基酶失活，影响细胞的代谢，导致组织细胞不能获得氧气而死亡；使神经、消化、呼吸系统和心肝肾等脏器受损，严重的会因呼吸和循环衰竭而死亡,临床表现,2肝肾损害症状：肝损害明显，可出现黄疸、肝昏迷，肾功能受损出现蛋白尿、血尿 3神经系统症状：急性期可见头晕、头痛、烦躁不安、惊厥、昏迷。部分患者缓解后发生多发性神经炎，或有吞咽困难，发音障碍，个别产生精神症状如幻听等,临床表现,4呼吸系统症状：可见呼吸困难，发绀，重症患者可因呼吸中枢麻痹于中毒后24小时至数曰而死亡 5循环系统症状：可见血压下降，心律失常，可并发中毒性心肌病，阿斯综合征,临床表现,急性砒霜中毒者多于24小时内死亡，病者眼结膜充血，鼻及口腔粘膜充血、水肿，或靡烂出血，即所谓“七窍出血”。大多病人死于肝、肾功能衰竭和呼吸麻痹,诊断检查,取胃内容物、尿、便标本作毒物分析 尿砷含量0.05mg 为正常 尿砷含量0.2mg，应视为砷中毒 发砷：口服30h后0.001mg g为异常 血砷不易检测,治疗措施,稳定生命体征 清除未吸收毒物 催吐洗胃(清水5000-10000ml或1%碳酸氢钠溶液5000ml) 吸附（思密达或活性炭） 导泻（甘露醇250ml）,治疗措施,特效解毒剂 二琉基丙磺酸钠5mgkg，肌注或静注，每46h 1次，次日18h，第3日12d，疗程57d，为竞争性解毒药，故应用时必须及早、足量、反复给药 二琉丙醇 青霉胺,治疗措施,对症支持治疗 1补充大量维生素B、C、K，维持水及电解质平衡，酌情给能量合剂 2促进毒物排泄并纠正水和电解质失衡 3对胃肠道症状，神经炎，惊厥以及肝、肾损害等，都应给予对症治疗,治疗措施,发生肾功能衰竭应及早用血液透析，并可同时应用适量解毒剂，以对肾毒性较小的青霉胺为好，剂量100200mg，每日23次 如有严重溶血，可以换血治疗,病例介绍,患者： 丁明杨 ，男 66岁，因 “ 恶心呕吐腹泻1天”,于6/8日17：30左右，平车推入病房，和其他12位同伴同时进食稀饭后出现恶心、呕吐，呕吐胃内容物及黄绿色胆汁伴腹痛、腹泻，腹泻黄色稀水样便，不伴粘液便，也无脓血，呕吐及腹泻量不详（其他同伴有相同症状）。无呕血黑便，无心悸胸痛咯血等不适，其中有1个同伴死亡 既往：否认高血压，冠心病，糖尿病史，药敏史不详,病例介绍,检体：T36.4，P152bpm，R22bpm，BP87/54mmHg， 神志清楚，精神差，皮肤巩膜无黄染，皮肤干燥，双瞳等大等圆，直径3.5mm，光反应灵敏，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音粗，未及罗音律齐，无杂音。腹软，上腹部压之不适，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音活跃，双下肢无水肿,病例介绍,入院后辅检： 肝肾功能电解质TB36.8umol/l,AST52U/L,钾3.4mmol/l,肌酐195.3umol/l 血常规：WBC15.59G/L 心电图示窦性心动过速，短P-R间期，肺性P波，左室肥大，劳损 彩超示肝、胆、脾、胰，双肾未见明显异常,病例介绍,心电监护，持续吸氧治疗 扩容、升压、稳定生命体征 清除未吸收毒物（清水洗胃，吸附导泻） 护胃、护肝，抗炎，纠正酸碱平衡失调 血液透析（6-7/8）,病例介绍,7/8患者出现喘息，胸部不适，查体：T36.3，P140bpm，R18bpm，Bp89/65mmHg，表情淡漠，巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏,病例介绍,8/8患者突发胸闷，心悸，全身出汗，手指血糖3.8mmol/l，给予高糖静推后缓解 开始给予解毒剂（二巯基丙磺钠） 9/8患者诉双手手指末端麻木，活动自如。精神好转，无胸痛胸闷、心悸、呼吸困难,病例介绍,生化：肌红蛋白 828ng/ml（肌溶解） 凝血功能 ：Pt 25.7s APTT47.4s TT21.1（12-17）s 给予碱化尿液，营养神经，改善脑细胞代谢 给予血浆置换 预防多器官功能衰竭和DIC的发生,病例介绍,10/8日21:40患者诉胸闷，持续性，端坐位不能缓解，无心悸胸痛、气喘，查体：T36.2，P90bpm，R20bpm，Bp140/74mmHg，双下肢胫前轻度水肿，呈凹陷性,病例介绍,8/8 RBC3.65T/L PLT42G/L 9/8 RBC2.74T/L PLT24G/L，患者红细胞及血小板进行性下降，尿常规示潜血阳性，蛋白+，综合分析可能为砷引起血管内溶血所致。予输两个单位血小板 8/8 pco2 73mmHg 9/8 pH 7.53,Pco2 23mmHg,Po2 113mmHg (提示呼碱) 10/8 pH 7.50,Pco2 正常,Po2 64mmHg(提示代碱) 给予强心,利尿营养神经，纠正电解质及酸碱平衡等 ，血浆置换，输血小板等治疗,病例介绍,12/8-17/8患者诉胸闷明显缓解，无心悸胸痛、气喘，无腰痛、肢体末端麻木，双下肢胫前轻度水肿，呈凹陷性，双下肢肌力四级，肌张力正常 心脏彩超：左房稍大，室间隔活动幅度减低，左心收缩功能低 胸部CT：1）双肺多发磨玻璃影 2）双侧胸腔积液并双下肺膨胀下垂 3）心影增大 18/8 患者神志清楚，双下肢水肿较前明显好转,病例介绍,27/8 患者一般情况可，无心悸胸闷，双下肢已无水肿。查体：双肺呼吸音清，未及罗音，心率82bpm，律齐，腹软，无压痛及反跳痛。胸部CT未见异常，血气分析：pH，PO2正常。患者尿砷已正常，胸部未见异常，症状已缓解 出院,阳性检验结果,8/8 24h尿砷含量检测：7.1mg/l 9/8：4.1mg/l 10/8：2.6mg/l 11/8：0.52mg/l 12/8：0.46mg/l 13/8- 17/8 尿砷检测：0.23mg/l-0.058mg/l,护理问题,有潜在并发症（多器官功能衰竭，DIC ） 低效性呼吸型态 体液过多 活动无耐力 焦虑,护理措施,低效性呼吸型态（与心肺功能受损有关） 1 给予持续吸氧 2 喘息时取半坐卧位或端坐位 3 观察喘息胸闷的严重程度及好转情况，有无紫绀，呼吸困难等 4 对于心源性的喘息给予强心利尿减轻心脏负荷,护理措施,体液过多（心功能受损引起体循环淤血、肾功能受损导致水钠储留有关） 1 双下肢水肿给予抬高，减轻水肿，有胸水让患者取半坐卧位 2 饮食给予低盐，高蛋白，易消化饮食 3 给予利尿剂，观察血压及用药后的尿量，水肿消退的情况，有无电解质紊乱,护理措施,活动无耐力（与缺氧、心功能受损、电解质紊乱等有关） 1卧床休息，减少机体耗氧 2及时纠正酸碱平衡和电解质紊乱的情况，特别是低钾 3腹泻呕吐停止后可进清淡流质半流质饮食，补充营养,护理措施,焦虑（与病情危重、被人投毒所害有关） 1告知患者病情同时鼓励患者配合治疗，让患者看到治疗后的好转情况，让患者树立恢复的信息 2告知患者，投毒事件已经引起公安部门及社会的高度关注，正在调查，同时医院也会保护患者的安全,护理措施,有潜在并发症：多器官功能衰竭，DIC（与毒物损伤各脏器和凝血功能有关） 1 严密监测神志、体温、血压、脉搏、呼吸外，应及时监测血常规、生化电解质、凝血血气分析等 2 观察皮肤巩膜黄染的情况 3 观察患者皮肤有无出血点，有无牙龈出血等,护理措施,4 询问患者有无肌肉疼痛、腰背痛、肢体麻木来检测溶血肝肾功能损害和神经系统损害症状 5 观察大小便的量、颜色（血尿、酱油尿）有无黑便等,护理措施,24h尿砷的留取方法 1 准备容量为1-3L的清洁有盖容器 2 告知患者将24h所有的尿液全部排入该容器内 （时间点对应） 3 将24h尿液混匀后，取100ml送检（用两个50ml无菌注射器）,肠梗阻护理查房,目的： .掌握肠梗阻的发病原因和类型 .简述肠梗阻的病理生理变化 .掌握肠梗阻的临床特点 4 .掌握胃肠减压的目的、注意事项及 观察要点,一 、病例介绍,李冰，男，22岁，腹涨、腹部隐痛2周，昨夜起 腹涨明显、腹痛加剧，伴呕吐，呕吐物为胃内容 物，排气、排便停止10小时。急诊以“肠梗阻”收入我科 查体：T 37.3 P90 BP95/65mmhg，痛苦面容， 自 发病以来饮食较差，10小时未进饮食,否认药物过敏史、既往无其他病史 实验室检查：wbc,二、肠梗阻的定义,肠内容物不能顺利通过肠道，称为肠梗阻。肠梗阻是外科常见的急腹症之一，诊断困难，发展快、病情重，常需急症处置。仅次于急性阑尾炎，胆道疾病，占第三位。病情严重的绞窄性肠梗阻的死亡率仍达10左右。,三、病因及分类,按肠梗阻发生的基本原因可分为三类,1.机械性肠梗阻,2.动力性肠梗阻,3.血运性肠梗阻,1、机械性肠梗阻,主要原因包括 (1) 肠壁病变，如先天性肠道闭锁、狭窄、肿瘤、套叠、炎症等 (2) 肠管受压, 如粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、肿瘤压迫等。 (3) 肠腔堵塞，如蛔虫团、粪块、胆石、异物等。,2. 动力