护理文书书写分析课件

护理文件书写解析,主要内容,政策学习,他山之石,医院实践,政策学习,卫生部关于加强医院临床护理工作的 通知 卫生部关于印发“住院患者基础护理服务项目（试行）”等三个文件的通知 卫生部办公厅关于印发“2010年优质护理服务示范工程活动方案” 的通知,政策学习,卫生部关于加强医院临床护理工作的通知,二、强化责任，努力提高医院临床护理服务质量 （四）简化护理文件书写，促进护士贴近患者 医院要取消不必要的护理书写，简化护理文书。护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危、病重患者护理记录。,卫生部 “2010年优质护理服务示范工程 活动方案” 的通知,五、重点内容 （五）完善临床护理质量管理，持续改进质量 14、取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。,卫生部关于印发病历书写基本规范的通知 （2010年3月1日施行） 护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、 病重（病危）患者护理记录 卫生部办公厅关于医疗机构推行表格式护理文书的通知(征求意见稿) （2010年4月）,政策学习,卫生系统贯彻实施侵权责任法电视电话会议召开 （2010-6-29）,侵权责任法（2010年7月1日实施）,第一章 一般规定 第二章 责任构成和责任方式 第三章 不承担责任和减轻责任的情形 第四章 关于责任主体的特殊规定 第五章 产品责任 第六章 机动车交通事故责任 第七章 医疗损害责任 第八章 环境污染责任 第九章 高度危险责任 第十章 饲养动物损害责任 第十一章 物件损害责任 第十二章 附则,侵权责任法之医疗损害责任,第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错： （一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定； （二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料； （三）伪造、篡改或者销毁病历资料。,第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。 患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。,侵权责任法之医疗损害责任,表格式护理文书,卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知,政策学习,一、表格式护理文书的类别,根据卫生部关于加强医院临床护理工作的通知（卫医政发20107号）和卫生部关于印发的通知（卫医政发201011号），护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录，病重（病危）患者护理记录。,二、护理文书的内容及要求,护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 护理文书书写应当 客观、真实、准确、及时、规范 第三条 病历书写应当 客观、真实、准确、及时、完整、规范。,（一）体温单,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况 内容包括： 患者姓名、年龄、性别、科别、 床号、入院日期、住院病历号 （或病案号）、日期、住院天数、 手术后天数、脉搏、体温、呼吸、 血压、出入量、大便次数、体重、 身高、页码等。,增加内容,（二）长期医嘱单,长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、（执行时间）、护士签名、页码。,增加内容,删减内容,（二）长期医嘱单,由医师填写起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。（由执行医嘱处理工作的护士填写执行时间并签名）。 护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。 （但应由医疗机构保存2年）,删减内容,删减内容,增加内容,（三）临时医嘱单,临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。 由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。,增加内容,（四）手术清点记录,手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。 手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由巡回护士和手术器械护士签名。,取消手术记录单,增加内容,（五）病重（病危）患者护理记录,病重（病危）患者的护理记录适用于所有病重、病危患者，以及病情发生变化、需要监护的患者。 护理记录以护理记录单的形式记录内容包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院病历号（或病案号）、入院日期、诊断、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。,增加内容,（五）病重（病危）患者护理记录,护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。 （病危患者应当至少每2小时记录1次；病重患者可以根据患者病情状况，每4小时记录1次。患者发生病情变化时，应当及时客观记录。）,删减内容,护理记录单填写说明,适用范围 （一）病重、病危患者 （二）病情发生变化、有监护需求的患者,三、规范护理文书的管理,省级卫生行政部门应当规范和指导辖区内医疗机构护理文书书写的管理工作，深入临床一线调查研究，组织制定护理文书样式，稳步推进表格式护理文书的实施，切实减轻临床护士的书写负担，保证临床护理质量。,为规范护理文书书写行为，推进表格式护理文书在医疗机构的使用，我部组织设计了表格式护理文书参考样式（见附件）。请各地结合本地区医疗机构的实际情况和专科特点，在工作中参考使用。,省级卫生行政部门和医疗机构可以结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理记录的路径化和电子化，不断提高工作效率，为患者提供全面、高效、优质的护理服务。,他山之石,山东省,附件：医疗机构简化护理记录单样式1-17,吉林省,手术科室一般护理记录单 非手术科室一般护理记录单 产 科 一 般 护 理 记 录 单 肿 瘤 放 疗 一 般 护 理 记 录 单 肿 瘤 化 疗 一 般 护 理 记 录 单 儿外科一般护理记录单 病房护士与ICU对接患者记录单 产程图 分 娩 记 录 门诊急诊病人与ICU、手术室、病房对接单 病房与产房病人交接记录单 急诊科危重病人转接记录单 心血管内科介入患者对接单 危重患者护理记录单 ICU护理记录单,附件：医疗机构简化护理记录单样式1-17,安徽省,参考样表,入院护理评估记录单 长 期 医 嘱 单 短期医嘱单 内科住院患者护理记录单 外科住院患者护理记录单 病危患者护理记录单 ICU护理记录单2 心脏外科危重护理记录单2 新生儿护理记录单2 CCU患者护理记录单,医院实践,原则,护理记录是护士实际执行护理行为的客观记录，采用表格式记录。 记录内容以重要信息一处体现为原则，与医疗病历互为补充。 护理记录内容应根据所在