护理文件书写规范（2） ppt课件

护理文书书写规范,消化内科,2016.5.3,怎样写,写什么,为什么要写,？,三级医院条款,病历书写基本规范,病历书写基本规范（第四章）,病历书写基本规范,三月护理文书检查反馈（首次评估单）,三月护理文书检查反馈(体温单),三月护理文书检查反馈,三月护理文书检查反馈（护理记录单）,规范护理文书书写的重要性,完整、客观的护理记录，为举证提供法律文件 规范护理记录是维护护患双方合法权益 规范护理记录为护士观察病情和实施护理措施作出了指示，从而使护士观察病人更有针对性，使护理措施更有侧重点 规范护理记录未护理科研积累宝贵资料，促进护理学科发展 规范护理记录规范了护士的行为，提高了护理质量，保障了护理安全 规范护理记录能为病人提供真实、客观、连续的护理资料，为医疗诊治提供证据。,护 理 文 书,体温单,医嘱单,住院患者首次护理评估单,护理记录单,护理记录单适用范围 护理记录单表格选择 填写说明,护理记录单适用范围,告病重、病危患者。（一级护理一周记录一次病情） 病情发生变化、需要监护的患者。 需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。（以医嘱为准） 手术患者。,护理记录单表格选择,ICU护理记录单 手术科室护理记录单 非手术科室护理记录单 儿科护理记录单 （小儿外、心外及其它科室年龄14者均采用） 新生儿科护理记录单 需观察某项症状、体征或特殊情况，可选用专项表格进行记录，如“引流管（导管）观察记录”、 “出入液量观察记录”、“疼痛观察记录”、“压疮观察记录”、 “血压观察记录”等。,总体填写说明（1）,首次护理评估单在入院后4小时内完成。 医嘱告病重、病危患者必须建立护理记录，护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，根据相应的专科护理特点书写，记录时间应当具体到分钟。 原则上只记录病情观察的内容，若病情发生特殊变化时，需及时记录患者的病情变化、护理措施和效果 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定。（病危患者至少每小时记录1次，病重患者至少每4小时记录1次，病情变化随时记录）,总体填写说明（2）,各类文件填写日期/时间栏时，每页第1行填写年、月、日和时间，未到新的一天只写时间，到新的一天写月、日和时间，中途遇到新年度记年、月、日和时间。 时间记录采取24小时制，从0-24小时止，如：2月5日凌晨12时记录为2-5 24：00，到了凌晨12时零1分应记录为2-6 0：01）。 普通患者的健康教育不要求记录，制定外科健康教育路径单，涉及严重并发症或生命危险等、需患者/家属配合的健康教育必须记录。(三级医院),时间填写说明,体温单填写说明,眉栏部分 42-40之间的空格部分 体温、脉搏曲线表部分 底栏（曲线表以下）部分 针对质控中问题较多或不明确的地方,眉栏部分,日期栏填写：每页第一日应填写年、月、日，其余六天只填日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填写年、月、日或月、日。 日期、住院天数的填写：首次书写的人员将7天都填完善 手术（或分娩）天数的填写：依次每天填写至第14日为止。,42-40之间的部分,新病人入院时体温40者或脉搏140次/分者就会与入院时间重叠，此时体温单上相应栏内以描记生命体征为主，入院时间则整体向前移动1格 新病人入院后立即手术者，填写方法为：入院时间整体向前移动1格，再手术时间 新病人从急诊科直接进入手术室，手术后回到某一病区者，填写方法为：手术时间整体向前移动1格，再入院时间 病人入院到一个病区直接进入手术室，手术后回到另一病区者，填写方法为：入院时间整体向前移动1格，再手术时间，再转科时间 转科时间由转入科室填写“转入时间”,体温的绘制,物理降温半小时后体温下降则向下连线，体温上升则向上连。 如病人因某种原因未测体温，前后两次体温断开不连，体温本上注明原因，体温本保留半年。（拒测体温者应有脉搏和大便记录，除非患者拒数脉搏） 体温35，则于3435横线之间用蓝笔写“不升”两字，曲线断开不连。,底栏部分,血压的记录：首次血压以及医嘱Qd 、Bid记录在体温单上，Bid以上记录于护理记录单上。 出入液量的记录：及时转填写在体温单上。（7AM总结记录在头一天即9/3记录在8/3） 医嘱Qd测血压，如病人不在血压未测在体温本上注明。,特别说明,同一张体温单上不宜用不同的体温符号。 新病人、发热（腋温37.2）以及告病危者，体温测量要求4次/天，腋温达38.5者6次/天。 转科者体温正常不需要再测四次体温。 7岁以下小儿的P、Bp不要求记录。,首次护理评估单,四小时内完成 及时打印,评估内容以现状为主（除过敏史或吸烟、饮酒外）,护理记录单填写说明 （1）,分手术科室护理记录单和非手术科室护理记录单。 病危、病重者在完成入院评估单后的首次护理记录可根据病情、处理措施等来记录，无特殊情况首次可不记录。 护理记录应根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态地进行记录。 当天手术患者必须记录24小时护理记录单，24小时后各科根据病种、病情、手术方式连续记录至病情稳定，病情变化随时记录。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、患者返回病房时的伤口、引流情况等（记录时间与医嘱一致）,护理记录单填写说明（2）,T、P、R、Bp等病情观察可根据医嘱和病情需要重点记录某一项或几项。 告病危者护理计划中T不是观察重点，不需在护理记录单上重复记录，如是观察重点时需记录。 意识：使用镇静剂无法判断，可记录“镇静状态”。 瞳孔：如出现左、右瞳孔对光反射不一致的情况，则以斜杠分隔记录，斜杠的左上方为左侧瞳孔反射，右下方为右侧瞳孔反射（脑外科？）。,护理记录单,护理记录单填写说明（3）,受压皮肤：无异常用“N”表示；如异常或变化时，相应栏内简明描述，如“压红”、“破溃”或“水泡”，“其他”栏内具体描述其范围、程度、局部状况及护理措施等。 静脉置管：项目栏内应注明“CVC”、“PICC”或“留置针”，并注明部位。无异常用“N”表示；如异常时，在相应栏内简明描述，如“穿刺”、“拔管”、“外渗”、“堵塞”、“红肿”等，“其他”栏内如实描述其异常表现、外渗面积及护理措施等 。,护理记录单填写说明（4）,导管及引流管：项目栏内应注明名称，如“腹腔”“胸腔”“腋下”“胸壁”“胃管”“尿管”等，观察内容应包括固定、通畅、颜色、性质、量等，所有项目均无异常情况时，用“N”表示。如发生异常时，应在相应栏内简明描述，如“置管”“拔管”“带入”“堵塞”或“出血”等，“其他”栏内简要描述程度或异常表现，并记录处理措施。如“腹腔”或“胸腔”引流管有多根时应注明编号，并分别记录引流液的量、颜色和性状，如“腹腔”、“腹腔”、“腹腔”等。,护理记录单填写说明（5）,入量：每组液体的量为溶液和溶质总和。静脉用药只需写溶质名称，例 0.9%氯化钠250ML+头孢哌酮3.0只记录“头孢哌酮组250”，静脉泵输注多巴胺只需记录为“多巴胺组”，“其他”栏记录泵入速度；如果溶剂里面加入多种药物，记录最体现治疗作用的溶质或独特的溶质，无溶质时只写溶媒名称。 出量：记录时统一写“大便”“小便”，不写“尿、尿量”；上尿管时的小便量记“尿管” 。 告病危记24小时出入量，告病重根据医嘱记录。,护理记录单填写说明（6）,空格栏：根据专科情况和病情需要填写观察内容，不可写阳性症状或体征。如填写“疼痛评分”，则应填写疼痛评分分值，措施填写在“其他”栏；如填写“手指血糖(mmol/L)”或“基础代谢率（ %）” 不需在数字后写计量单位。 其他栏：记录未列出的观察项目、特殊病情变化及处理措施等。,护理记录单填写说明（7）,未能及时书写抢救记录，应在6h内据实补记。补记内容完毕后，在“其他”栏另起一行注明补记时间（具体到分钟）后签全名。 书写中出现错字，双横线划在错字上，然后在其上方书写，注明修改日期及签名。如 2016-1-5 16：00 王某 危重者转科，同类科室时转入科室应在转出科室护理记录单上连续记录，并在“其它”栏内注明转入情况，页码顺记。 非同类科室时，启用自己所在科室记录单，页码顺记。原来科室记录单剩下行数应放弃，并在“日期”栏至“签名” 栏划斜线注销。,护理记录单填写说明（8）,患者开始记录以及停止记录护理记录单时作简明描述。 患者停止记录后因病情变化又开始记录时，可接着上次记录顺记。,小结,保持一致：卫计委要求护理文书书写规范按（2010）版病历书写基本规范执行，护士所记录内容是必须与医生记录一致。 杜绝随意：书写过程中不得随意更改，出现错字时，应当用同色笔双横线划在错字上，正确书写，每页修改不得超过两处。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。数字、时间、姓名禁止修改！,小结,真实 是把对病人的观察、护理措施用医学术语描述，真实记录，杜绝伪造记录！ 客观 将病人所患疾病实实在在的反应出来 准确 指记录时间、内容及可靠程度上真实无误，尤其病人主诉 及时 护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记，需保证记录的实效性。 完整 楣栏、页码需首先填写，各种记录、护理表格逐页填写，避免遗漏，记录应连续不留空白，每次记录后签全名。,小结,电子护理文书要求 1、及时打印病历，体温单、危重护理记录单书写满一页打印一页。入院首次评估单四小时内完成后及时打印。 2、护理文书由相应护理人员手写签名。 3、所打印的病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式 4、打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 5、已完成录入并签名的文书不得修改。,护理记录单常见问题,体温单：首次体温未画，大便、体重、血压、尿量总后等未记录。 首次护理评估单：消化道出血、腹泻等病人大便写正常，ADL评分50分写完全自理，Braden评分未评，疼痛评估：医生主诉疼痛，未评。 Braden评估表：未复评，报告人。护士长.患者家属均未签名。 跌倒坠床风险评估：未复评，预防措施全打。 ADL量表评估：评入院时情况，不是在家的情况。,护理记录单常见问题,护理记录单： 1.Braden 表 、跌倒坠床、ADL表，病情发生变化未随时评，复评后未写护理措施。 2.患者突然病情变化，医嘱开用药，未写症状，未反馈