肝癌的预防措施及规范化治疗ppt课件

湖南省肿瘤医院 欧阳永忠,肝癌的预防措施及规范化治疗,流行病学概况,全世界每年新发肝癌74万例、死亡69万例 50%的新发病例及死亡病例在中国 死亡率占恶性肿瘤疾病死亡比率 农村第一位，城镇第二位,治 疗 观 点,理想的治疗方法是以手术切除为主的综合治疗 临床手术切除的仅占肝癌病例患病总人数的15%20% 加强肝癌的预防措施以及早诊断、早治疗等方面则变得相当重要,是什么诱发原发性肝癌的发生呢？,循证医学证据: 病毒性肝炎(乙型和丙型)、 黄曲霉毒素污染粮食及蓝绿藻污染饮水 是原发性肝癌的最重要病因 肝癌一级预防方针: “改水、防霉、防肝炎” 预防肝癌重点 :预防肝炎及有效的治疗,肝炎与肝癌的关系,肝癌患者中与乙型肝炎相关者约占7080，与丙型、丁型肝炎相关者约为1520，而甲型肝炎与肝癌无关 大样本的肝癌尸体解剖资料显示:肝癌和肝硬化合并率为83.6%，肝硬化与肝癌伴发率为49.9%（其中大结性肝硬化占73.3%），在肝癌高发区HBsAg阳性者肝癌发生机率比阴性者高650倍,怎样控制肝癌发生率？,了解肝炎的传播途径 阻断感染途径 有效地治疗肝炎,肝癌预防的三级,一级预防：病因预防 二级预防：早发现、早治疗 三级预防：康复预防,肝癌规范化综合治疗,肝切除术仍然是目前肝癌外科治疗的首选方法 手术切除率仅有15%20%左右，术后1年复发率则高达20%60% 以提高肝癌总体疗效为目的的规范化综合治疗是临床研究的首要目标,综合治疗三个方面的含义,可切除性肝癌： 术后综合治疗，预防术后复发 不可根治性切除的肝癌： 姑息性切除+术后进一步抗肿瘤治疗， 延长带瘤生存期 不可切除患者： 小部分患者获二期切除, 多数可延长带瘤生存期,综合治疗措施,外科综合治疗：肝切除、全植入式药物灌注装置置入（DDS）、术中微波、射频、 冷冻治疗 非外科综合治疗：主要有经股动脉穿刺肝动脉化疗栓塞术（TACE）、B超引导下瘤内无水酒精注射（PEIT）、经皮穿刺射频 消融治疗（PRFA）、冷冻治疗、免疫基因治疗、中医中药,根治性切除与肝功能不全关系研究,清除99的癌周肝组织内微转移灶所需要的切缘: 无肉眼癌栓或子灶肝癌患者 5.5mm 有肉眼癌栓或子灶的患者 18.5mm Child A级患者肝癌切除: 无瘤肝切除率（PHRR）20%是安全的 PHRR30% 易出现肝功能衰竭,根治性切除与肝功能不全关系研究,无肉眼癌栓或子灶， 肿瘤直径10cm，肝切缘距离肿瘤1.0cm既能彻底切除肿瘤，又能保证手术的安全 肿瘤直径10cm，1.0cm的切缘可使PHRR达30以上,根治性切除与肝功能不全关系研究,结论: 在合并肝炎和肝硬化时，最大限度地保存无瘤肝组织，降低手术死亡率 肉眼癌栓或子灶者，即使是较大的切除范围仍难完全清除癌周微转移灶，反而容易造成术后肝功能不全等并发症，行姑息性切除，术后TACE等辅助治疗,肝癌合并门静脉癌栓的手术,肝功能处于代偿期 术前估计能一并切除原发灶与癌栓 行肿瘤切除联合门静脉癌栓清除术 方法: 肝叶切除加癌栓清除 血流阻断下经残静脉切开取栓 门静脉阻断部分切除及重建,合并门静脉高压症的手术条件,患者全身情况良好 心、肺、肾功能无严重损害 肝癌可以手术切除，无肝外转移 PHRR 20% 肝功能代偿及储备能力良好， Child-Pugh改良评分法小于7分 腹水消失、停用利尿剂两周仍无腹水生成,合并门静脉高压症的手术方法,以肝切除联合脾切除为主 食管胃底静脉中重度曲张时可联合门奇静脉断流术 肝切缘距离肿瘤边缘控制在1.0cm以内 尽量缩短肝门阻断时间 术中避免损伤重要血管，尽量避免非必要的大量输血 门奇断流术务求彻底，尤其要注意冠状静脉高位食管支和异位高位食管支的离断,无法一期切除的治疗方案选择,TACE使部分病例由不治变为可治 二期切除率约为11%20% 可切除的肝癌术前行TACE，患者的生存率无明显提高，术后肿瘤复发率无明显降低，甚至将病情延误,二期切除的适应证,影像学检查显示肿瘤缩小达3050以上 多次TACE后虽未达到上述标准,但肿瘤与肝内大血管或下腔静脉有一定距离 末次TACE距手术时间不宜过长，以23月为宜,肝癌术后复发的预防和处理,肝癌根治性切除术后5年复发率高达80%，小肝癌术后复发率也达40%50% 术中仔细操作避免医源性扩散、采用原位切除、无瘤技术、门静脉化疗、癌栓的清除 术后在定期复查B超、AFP的同时，有计划的个体化综合治疗 根治性切除者（手术切缘距瘤体1.0cm，无癌栓等合并症等）可在手术后1、6、12月行DSA，未发现复发灶时可不给化疗药物以减少其对肝功能的损害。 对于非根治性切除（手术切缘有肿瘤残留、合并门静脉/胆管癌栓、瘤体破裂等）的患者，可根据具体情况有选择地行TACE等综合治疗,肝癌肝移植治疗方案的选择,小肝癌可以获得较好的远期疗效 我国肝移植治疗肝癌的适应证:单发肿瘤直径8cm、或多发肿瘤数目5个、直径之和9cm，不能接受肝切除治疗的肝癌 禁忌证:合并肝脏主要血管侵犯、弥漫性肝癌或有肝外转移病灶,微创治疗方法的选择,TACE PEIT PRFA 氩氦刀冷冻治疗 瘤内激光治疗 高功率聚焦超声治疗 电化学