肺癌围手术期的综合治疗ppt课件

肺癌围手术期的综合治疗,肺癌综合治疗的手段,手术 化疗（围手术期化疗） 放疗（围手术期放疗） 其他治疗手段,肺癌综合治疗,手术治疗是肺癌的首选治疗。 适应证 肺癌确定后只要病期在II 期以前，且无肯定禁忌者，均应考虑手术切除。 经各种检查方法仍无法确定的胸部肿块应争取开胸探查。 对原来估计难以切除或有其它禁忌证的患者，经过放疗，或化学治疗有缩小，以及心肺功能有明显改善的患者，也应争取手术机会。 禁忌证：己有较广泛的胸内或远处转移者。,肺癌综合治疗,化学治疗 术前化疗：控制和缩小局部病灶,提高手术切除率和生存率。 术后化疗：预防复发和转移。,肺癌综合治疗,放射治疗 根治性放射用于确诊的I期，II期肺癌不适于手术或拒 绝手术治疗者； 姑息性放疗目的在于阻止肿瘤的发展，延迟肿瘤扩散和减轻症状，对III期肺癌的远处转移引起的症状，如剧烈的骨骼疼痛，上腔静脉压迫，胸腔积液，侵犯臂从神经出现的症状，可能获得缓解或减轻。,循证医学的级别与可靠性,吴一龙. 辽宁医学杂志 2001; 15(5):240-243.,肺癌的规范外科行为,1、肺癌外科手术操作,“LUNG”原则 L（limited disease）指局限性病变。 U（uncomplicated）指不伴有严重并发症者。 N（NSCLC）NSCLC是外科手术治疗的主要对象。 G（gauging operation）指规范性手术操作。 清扫相关的胸内淋巴结及肿大的淋巴结； 最大限度清除肿瘤，最大限度保留健肺，从而提高患者 术后的生活质量； 遵循依次结扎切断肺静脉、动脉及支气管的肺癌手术顺序，最大限度减少医源性癌细胞播散； 认真仔细地操作，减少术中出血。,共识 Improved accuracy of staging Improved indications for adjuvant therapy Decreased recurrence Improved survival,1、肺癌外科手术操作,剔除至少3组N2，推荐纵隔淋巴结清扫（MLND）,纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构 （mediastinal lymph node dissection）,右侧第14站淋巴结,纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构 （mediastinal lymph node dissection）,左侧第56站淋巴结,纵隔淋巴结清扫到显露邻近解剖结构 （mediastinal lymph node dissection）,第78站淋巴结,资料,资料,资料,资料,资料,资料,The distribution of the N2 nodal metastatic pattern,-Wu N, Yang Y. Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2008, 7, 240243,1、肺癌外科手术操作,18.9%（17例/90例）出现于肿瘤所在叶12组淋巴结 2例（2.2%）为非肿瘤所在叶12组淋巴结转移， 2例同时出现肿瘤所在叶和非所在叶12组淋巴结转移。,系统地分检12-14组淋巴结,如果13-14组淋巴结漏检： N0期诊断准确率77.8%（42/54），N1期漏诊率达44.4%（12/27）,2、早期肺癌术后病理诊断,3、局限性手术,期和期纵隔淋巴结阴性，因医学原因不能手术者 可行根治性放疗或局限性手术切除 局限性手术切除包括：肺段切除术或楔形切除术，仅用于三类特殊人群： 不能承受根治术； 周围型结节2cm 单纯细支气管肺泡癌 肿瘤倍增时间400天,小结,肿块的完整R0切除 系统的淋巴结清扫（or活检） 手术适应证 是否增加患者的创伤,肺癌的新辅助化疗,肺癌的新辅助化疗,概念 适应证 循证医学证据,新辅助化疗,术前化疗+手术治疗NSCLC的3年生存率为25-40%，而单独手术时仅为15-40%。 如能使肿瘤降期、根治性手术成为可能，患者的预后将会改善。 对于N2的NSCLC，化疗后N降期者，中位生存时间为3038M，没有N降期者，其中位生存时间只有913M。 为使肿瘤负荷尽量将小，新辅助化疗的选药方案，应尽量选那些对肿瘤控制率好的化疗药。,Lung Cancer, 2005,49(1):13-23. Lung Cancer, 2005, 49(Suppl 2): S43 Lung Cancer, 2004,46:S23-32,非小细胞肺癌术前新辅助化疗,现有的临床研究发现：术前化疗如果能使局部晚期的患者降期或手术能做到完全切除，患者可从术前化疗中明显受益。 需更多临床试验数据、大规模的RCT研究来证实,NATCH临床研究：（I-IIIA期入组） 三组：手术组、术前新辅化组、术后辅化组 方案：TC三周期 结果： 1、术前新辅化组比单一手术组有生存优势，但病例少。 2、术后辅化组与单一手术组比较，DFS无差异。 3、三组生存期无差异。 4、术后辅化者比术前新辅化者少，但切除率无差别。 5、术前新辅化耐受性好，依从性好。,WCLC2009,2009美国旧金山第十三界世界肺癌学术大会报道,围手术期治疗的策略：NSCLC术前新辅化的依据,NSCLC术前新辅化的依据,多西他赛新辅助化疗可完全切除III期NSCLC患者：跨国多中心随机III期研究,K.V. Mattson , et al. Annals of Oncology 2003, 14:116-122.,对照组（n=140） (接受手术 或根治性放疗),多西他赛组（ n=134） （多西他赛 100mg/m2, d1, q3w, 最多3个周期后接受手术 或根治性放疗 ）,研究终点 主要终点: 生存期 次要终点: TTP ORR 安全性,入组标准 (N274) 组织学或细胞学证实 未经治疗的IIIA N2 （T0-3）或 T3（N0-1） 或*可局部治疗的IIIB（T4,N3） 年龄 18岁 PS 2,*可局部治疗IIIB期疾病定义为T4但不包括恶性胸膜渗出或N3肿瘤可行根治性放疗，肿瘤体积在10 cm10cm以内，边界清楚，未侵犯关键结构,R,研究结果,中位生存期（月）,中位疾病进展时间（月）,P=NS,1年生存率（%）,新辅助化疗缓解率,P=NS,P=NS,K.V. Mattson , et al. Annals of Oncology 2003, 14:116-122.,NSCLC术前新辅化的依据与事实,Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 NSCLC: 5-year follow-up of a phase II study.,Betticher DC, et al. Thorac Surg Clin. 2008 Nov; 18 (4):403-15.,NSCLC术前新辅化的依据与事实,Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 NSCLC: 5-year follow-up of a phase II study.,Betticher DC, et al. Thorac Surg Clin. 2008 Nov; 18 (4):403-15.,NSCLC术前新辅化的依据与事实,Prognostic factors affecting long-term outcomes in patients with resected stage IIIA pN2 NSCLC: 5-year follow-up of a phase II study.,Betticher DC, et al. Thorac Surg Clin. 2008 Nov; 18 (4):403-15.,overall survival,NSCLC术前新辅化的依据与事实,NSCLC术前同步放化疗2009 ASCO,Kaya AO, et al. Med Oncol. 2009 Feb 26.,回顾性分析：,NSCLC术前新辅化的依据与事实,Phase II neoadjuvant chemotherapy studies,Chemotherapy plus surgery compared to surgery alone in IIIA stage NSCLC,NSCLC术前同步放化疗2009 ASCO,Kaya AO, et al. Med Oncol. 2009 Feb 26.,截至作者发稿时间，随访时间为24个月,对于不可切除的中晚期NSCLC患者进行同步放化疗 可为部分患者提供手术机会进而改善其生存情况,NSCLC术前新辅化的依据与事实,在