2000及copd进展 ppt课件

GOLD 2000及COPD进展,简 介,定义： COPD是一种慢性疾病，以不完全可逆的气流受限为特征。 气流受限通常呈进行性，而且与人体暴露于有害颗粒或气 体后肺内的异常炎症反应相关。 现状：（美）COPD是第四位的死亡原因。 现状：（中）COPD在大城市是第四位的死亡原因，在农村则为 第一位 的死亡原因。 现状： WHO估计2000年全球约274万人死于COPD。 现状：（中）90年COPD流行病学，男性26.20/1000，女性 23.70/1000。 （全球）男性9.34/1000，女性7.33/1000.,简 介,现状：（美）在几种主要引起死亡的疾病中，只有COPD仍在 上升， 1965-1998年，经年龄调整过的COPD死亡率上升 了168%。 现状：（美）NHLBI1993年流行病学，几种疾病引起的卫生资源 的消耗，COPD的总费用为239亿美元，仅略次于肺癌 （251亿美元），远 高于哮喘（126亿美元）。 现状：（美）1985年1995年，COPD的接诊量从930万增加至 1600万。 现状： 1990年，在疾病负担中，COPD排在第12位，估计到2020 年将排到第五位。,简 介,现状：患病率、发病率和死亡率各个国家各不相同。但在所有资 料的国家中COPD在男、女两性中均是一个显著的健康问题。 在可预见的将来COPD的全球负担将明显增加，因为在发展 中国家，因吸烟致病的人数正在增加。 现状： COPD的负担被低估，因为通常只有临床表现明显和中度以 上的COPD才被识别和诊断。 现状： WHO估计全世界有11亿人吸烟，至2025年将增加到16亿人。 在中、低收入国家，吸烟率快速上升。 现状：在印度，估计每年40-50万的早死可归因于生物燃料的应 用，室内空气污染是这个国家的主要危险因子。 现状：在阿尔及利亚，结核和急性呼吸道感染自1965年来开始下 降，而COPD和哮喘在过去10年却在增加。,我国COPD现状,2000年中国主要死亡原因,死因 1.恶性肿瘤 2.脑血管病 3.心脏病 4.呼吸系病 5.损伤和中毒 6.消化系病 . . .,构成比 27.23 20.81 16.49 12.77 6.69 3.37,表1,2000年中国农村主要死亡原因,死因 1.呼吸系病 2.恶性肿瘤 3.脑血管病 4.损伤和中毒 5.心脏病 6.消化系病 . . .,构成比 21.46 20 18.57 11.77 10.78 4.20,表2,我国COPD现状,表3,各地区有差别 男女之间有差别,引自程显声等.中华结核和呼吸杂志 1998.21：749,地区,北京 湖北 辽宁 合计,15396 8382 9341 33119,981 247 165 1393,6.37 2.96 1.77 4.21,16960 8129 9043 34132,458 42 127 627,2.70 0.52 1.40 1.84,32356 16511 18384 67251,1439 289 292 2020,4.5 1.8 1.6 3.0,人数 例数 患病率(%) 人数 例数 患病率(%) 人数 例数 患病率(%),男 女 合计,不同地区15岁以上人群COPD患病率,我国COPD现状,不同地区COPD患者吸烟情况,地区 北京 湖北 辽宁,表4,调查 人数 1439 289 292,例数 1043 219 182,% 72.6 75.7 42.3,吸 烟,引自程显声等 中华结核和呼吸杂志 1999，22：290,我国COPD现状,吸烟指数与COPD发生率,表5,引自程显声等 中华结核和呼吸杂志 1999，22：290,吸烟指数 300399 400499 500599 600699 700799 800899 900 合计,总人数 1315 978 685 539 411 334 621 4883,例数 268 253 204 152 158 131 280 1446,% 20.4 25.9 29.8 28.2 38.4 39.2 45.1 29.6,我国COPD现状,制定: 由世界卫生组织(WHO)及美国国家心,肺,血液研究 所(NHLBI)共同发起 目的:1.引起医务人员及广大公众对COPD所带来的严重问 题的重视. 2.制定了COPD诊断，治疗和预防的策略，通过完善 诊断及管理方法来减少COPD的发病率及死亡率. 3.推动对COPD的研究。,Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,介绍。 定义及分级。 COPD的负担。 危险因子。 发病机制，病理学，病理生理学。 管理。 未来的研究。,内 容,COPD 管理的四个方面,一、评价及监测疾病 明确诊断 判断严重度(肺功能+症状) 二、减少危险因素 戒烟 避免职业暴露 减少室内（外）空气污染 三、稳定期治疗（另表） 四、发作期治疗 氧疗、糖皮质激素、抗生素、 通气等,COPD管理之一：评价和监测,COPD的诊断是基于暴露于危险因子的历史及不可逆的气流受限，有或没有症状。 有暴露于危险因子的历史的咳嗽，咳痰的患者即使无症状也应该作肺功能检查。 肺功能作为主要的诊断和严重程度分级的指标。 当有呼吸衰竭或肺心病表现或FEV140%预计值时，应做血气分析。,COPD危险因子,宿主因子,暴露,基因（例如：1- 抗胰蛋白酶缺乏）,高反应性,肺生长,吸烟,职业粉尘和化学物质,感染,社会经济状态,COPD的特点,病因多样性：吸烟，环境污染，感染，过敏，植 物神经，1-AT等 主要症状： 咳嗽，咳痰，气促，喘息等 病程： 慢性进行性加重，肺功能和生活质 量逐渐下降，反复急性发作，随疾 病进展发作频率增高 病理生理： 气流受阻, 支气管舒张剂治疗 不能完全逆转(与哮喘不同),COPD的诊断,症状（见下表） 体格检查：呼气时间延长 肺功能检查：肺量计是COPD诊断的一个金标准，对COPD的诊断及定量估计其疾病严重度, 病程进展和预后有重要意义 其他检查： 支气管扩张剂可逆性试验，糖皮质激素可逆性试验，胸部X线检查，血气分析，a1抗胰蛋白酶缺乏筛选试验。,COPD与其他疾病的鉴别诊断,哮喘 充血性心力衰竭 支气管扩张 肺结核 闭塞性支气管炎 泛细支气管炎 气道内膜病变,COPD的诊断（症状）,考虑COPD诊断的主要指征,COPD 与哮喘的诊断区别,COPD 与哮喘的诊断区别,COPD严重程度分级（中国）,COPD严重程度分级,COPD管理之二：减少危险因素,减少吸烟，职业性接触粉尘或化学物，室内外空气污染是预防COPD的发生及发展的重要目标。 (一) 吸烟 吸烟是引起COPD的主要危险因素,戒烟是阻止或减少COPD发展的最有效且最具成本效益的干预措施。 (二) 职业暴露 对职业危险因子的预防包括初级预防和次级预防。重点应放在初级预防上，最佳的方法是完全避免或减少对工作场合中各种物质的暴露。次级预防是通过流行病学监测和检出早期患者实现的。 (三) 室内/外空气污染,帮助病人戒烟的策略(5A),1 询问(ASK) 系统地发现所有吸烟者 2 忠告(ADVISE) 力劝每个吸烟者停止吸烟 3 评价(ASSESS) 判断每个吸烟者是否愿意停止吸烟 4 帮助(ASSIST) 帮助病人戒烟。给病人制定戒烟方 案，提供咨询，提供社会支持或帮助病人获得社会支持，推荐适宜病人应用药物治疗，提供辅导材料。 5 安排(ARRANGE) 当面或通过电话制定随访计划.,COPD管理之三：稳定期的治疗,（一）疾病教育 （二） 药物治疗 1. 支气管扩张剂：支气管扩张剂治疗是COPD症状治 疗的中心。 2. 抗炎抗氧化治疗：减缓COPD的进展。 3. 糖皮质激素：在COPD病人中,吸入性糖皮质激素的量效反应 和安全性不明。 4. 其他药物治疗：流感疫苗可减少COPD病人的急性加重。 （三）非药物治疗 1. 康复治疗：包括运动训练，营养咨询，和教育。 2. 氧疗：研究表明患慢性呼衰病人的长期氧疗（每日15小时） 可改善生存率。 3. 手术治疗：包括肺大疱的切除，肺减容术和肺移植。,蛋白酶,蛋白酶抑制剂,？,CD8+ 淋巴细胞,吸烟 O2 / H2O2 / HO,肺泡巨噬细胞 嗜中性粒细胞化学趋动因子 白介素 （IL-8） 介质（LTB4）,嗜中性粒细胞,嗜中性细胞弹性蛋白酶 组织蛋白酶 基质金属蛋白酶,-抗胰蛋白酶 SLP1 TIMPS,肺泡壁破坏 （肺气肿）,粘液分泌亢进 （慢性支气管炎）,COPD的发病机制,吸烟烟雾,巨噬细胞,多形核细胞,氧自由基,铁,一氧化氮,氧化作用增强,宿主防御异常 （感染分泌亢进）,抗蛋白酶作用 钝化 （弹性蛋白酶毒性作用）,抗氧化剂缺乏 （谷胱甘肽， 维生素E，C）,脂类过氧化作用 （F2-活化性前列腺素）,炎症（ IL-8 TNF-）,DNA损伤 （ 8-OH-脱氧乌苷）,NF-KB活化,COPD,REACTIVE OXYGEN SPECIES IN COPD,Mucus secretion,NF-B,IL-8,Neutrophil,recruitment,TNF-,Plasma leak,Bronchoconstriction,Isoprostanes,ANTIOXIDANTS,Vitamins C and E,N-acetyl cysteine,Glutathione analogues,Nitrones (spin trap),O2-, H202 OH., ONOO-,Anti-proteases,SLPI,1-AT,Proteolysis,COPD药物治疗选择,药物疗效 （减少肺功能 衰减，减少发 作频度）,较少吸烟者 重度吸烟者 较大可逆性气道阻塞 较少可逆性气道阻塞,抗炎抗氧化治疗,ICS,COPD的迷走神经调节,Barnes PJ (1999),Ach-乙酰胆碱,COPD患者气道神经末梢暴露,气道刺激物及炎症介质均会激活迷走神经兴奋,在COPD气道中，很少有引起支气管收缩的介质释放，迷走神经张力可能是唯一的可逆因素，这也能解释为什么M受体阻断剂的支气管舒张作用比其他支扩剂强的原因。,正常,COPD,迷走张力,迷走神经,乙酰胆碱,抗胆碱能药物,阻力与半径4成反比,正常气道有一定的胆碱 能张力， 使得气道处于 轻微的收缩状态，且对 抗胆碱能药物有轻微反 应。 在COPD，气道狭 窄，同样程度的胆碱能 张力对气道阻力会产生 更大的效应。 相对而言， 抗胆碱能药物就会产生 更大的支气管舒张效果。 在COPD， 胆碱能张力 可能是气道狭窄的主要 可逆因素。 - Peter J. Barnes “Theoretical aspects of anticholinergic treatment”,胆碱能张力为COPD气道狭窄主要可逆因素,抗胆碱能药物阻断,副交感神经释放乙酰胆碱,乙酰胆碱激活气道胆碱能受体,鸟苷酸环化酶释放,增加了cGMP含量,刺激肥大细胞脱颗粒,支气管平滑肌痉挛,增加粘液分泌,不经过GTP 直接扩张支气管,加重炎症,抗胆碱能的作用机理,M受体阻断剂的优点与不足,优点:是唯一可以减低气道迷走神经张力的支气管舒张剂，支气管 舒张作用最强 维持时间长 安全性高,对心血管影响小 长期使用无耐药性 不足:起效时间略慢于B受体激动剂 推荐:是ATS，ERS等呼吸学会的COPD GUIDELINE推荐的第一线用 药，并推荐规则使用,交感神经释放去甲肾上腺素,去甲肾上腺素激活-肾上腺素能受体,腺苷酸环化酶释放,增加了cAMP含量,抑制肥大细胞脱颗粒,松弛支气管平滑肌,增强粘液的清除功能,抑制炎症,2激动剂的作用机理,2激动剂的优缺点,优点：起效快. 有抗炎作用. 不足: 不能减低COPD气道迷走神经张力. 快速耐受性. 反跳性支气管收缩. 心血管系统副作用大. 有增加支气管对组胺，乙酰甲胆碱的敏感性的趋势. 推荐：在使用M受体阻断剂还不能完全解决问题时的有效补充,或与M受体 阻断剂一起联合用药.,5-AMP,(-),茶碱,磷酸二酯酶,茶碱的作用机理,茶碱的优缺点,优点：有舒张支气管之外的作用. 与M受体阻断剂在COPD治疗中有协同作用. 不足：不能解决COPD气道迷走神经张力异常增高的问题，舒张支气 管的作用弱于M受体阻断剂及2激动剂. 有众所周知的毒性，治疗窗狭窄，与多种药物共 同使用时会 改变其血药浓度.恶心, 呕吐, 震颤, 心悸，心率失常，癜痫, 低血钾,高血钙等.有潜在生命威胁,有报道显示会增加COPD的 死亡率及危及生命的意外事件发生率.,沐舒坦的抗炎作用,Park等发现沐舒坦能抑制人白细胞和肥大细胞释放组织胺，白三烯和细胞因子，可抑制支气管上皮细胞的炎症反应，研究发现，100microM的沐舒坦能明显抑制抗IgE诱导的嗜碱性粒细胞释放组胺，LTC4，IL-4，IL-13，并能减少C5a诱导单核细胞释放组胺和LTB4。 研究表明，沐舒坦可以抑制活化的中性粒细胞的反应，包括呼吸爆发，溶酶体的释放。,Gillissen. A et al, Respiratory Medicine (1998) 92, 609-623,沐舒坦的抗炎作用,沐舒坦通过抑制磷脂酶A2和活化乙酰转移酶的双重作用而减少游离的花生四烯酸的浓度。 研究还发现，沐舒坦能减少TNF-A，IL-2及干扰素-A。 沐舒坦的抗炎作用呈剂量依赖性。,Gillissen. A et al, Respiratory Medicine (1998) 92, 609-623,沐舒坦的抗氧化作用,沐舒坦可抑制反应性的自由氧基团(ROS)如O2, O2-,H2O2,.OH,HOCL的过氧化作用(体外实验）。 沐舒坦对反应性的自由氧基团有直接的清除作用。 沐舒坦通过清除.OH和抑制激活的单核细胞释放IL-1,TNF从而抑制由LPS介导的脂质过氧化过程。 生理浓度下的沐舒坦抑制人PMN细胞的移行和化学防御反应而起到抗炎作用。 沐舒坦的抗氧化作用呈剂量依赖性。 Gillissen. A et al, Respiratory Medicine (1998) 92, 609-623,沐舒坦对人体抗氧化作用的临床实验： 沐舒坦（120mg/day)减轻癌症病人接受博来霉素、亚硝脲治疗所致肺功能恶化。 沐舒坦对术后肺部并发症的影响（大型多中心双盲试验）：252例病人，沐舒坦1g/day iv ,治疗六天（手术前后各三天），与安慰剂比较 肺不张发生率降低（10.6% vs 23.9%， P0.05），ARDS和其它胸部术后肺部并发症减少。,沐舒坦 抗炎抗氧化作用,Gillissen. A et al, Respiratory Medicine (1998) 92, 609-623, NAC在iv.和口服（600-1800mg）后，在BAL中未检出。 而沐舒坦对肺组织有高度亲和力，肺组织浓度可比血清浓度高20倍以上。 沐舒坦(1g/天）具有抗炎抗氧化活性。,沐舒坦 抗炎抗氧化作用,Gillissen. A et al, Respiratory Medicine (1998) 92, 609-623,（与N-乙酰半胱氨酸相比）,病情严重情况,中度,重度,抗胆碱能,茶碱,吸入激素,定量喷雾剂,雾化吸入,+,+,+,雾化吸入,雾化吸入,定量喷雾剂,阶梯形给药, 以得到最佳方案,茶碱,茶碱,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,+ 2-agonist,抗胆碱能,中国的COPD GUIDELINE推荐的阶梯治疗,GOLDCOPD稳定期的治疗,药物治疗：支气管扩张剂治疗是COPD症状治疗的中心。,GOLDCOPD稳定期的治疗,稳定期COPD的治疗目标,防治病因 缓解症状 减慢肺功能衰退 减少急性发作和医院就诊 改善生活质量,异丙托溴铵和沙丁胺醇联合用药与单独用药治疗COPD的药物经济学评估,目的:比较COPD病人长期规则单用异丙托溴铵或沙丁胺醇与联合用药的疗 效和安全性，并评估对急性发作的影响 设计:双盲，随机，前瞻性平行分组. 病例:1067例COPD患者 异丙托溴铵-沙丁胺醇联合用药组(n=358). 异丙托溴铵单用组(n=362). 沙丁胺醇单用组(n=347). (以上药物剂量均为每次2喷，每天4次) Friedman M 等 CHEST, Vol. 115, March 1999,爱全乐减缓疾病进展，减少急性发作.,病人发作 百分比,三组患者85天疗程中病情发作的百分比,三组患者在病情发作例数,总发作天数,总住院天数,加用激素,加用或改变抗生素的天数方面,均有统计学差异.(P0.05),爱全乐组及联合用药组均能显著降低COPD患者的总治疗费用,具有显著的成本效益(cost-effective),三组患者平均总治疗费用的比较,USD,FEV1AUC0-4的每单位增高所需费用(USD),各组的费用效益分析显示爱全乐,可必特更具cost-effective,沐舒坦对慢性支气管炎急性发作的预防 沐舒坦对冬季急性发作的保护作用 以安慰剂对照的长期、双盲、多中心临床试验,Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),方法：冬季六个月中，以安慰剂作双盲对照，按随机分组，110位病人 接受沐舒坦75mg/day治疗，104位病人接受安慰剂治疗六个月。 观察指标：比较两组急性发作次数、因病丧失工作天数、需抗生素治 疗天数、症状：包括咳痰困难度、咳嗽、呼吸困难情况和肺部 听诊及可能相关的副作用。,沐舒坦减少慢支病人急性发作次数,月份,未出现急性发作 的病人%,Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),P0.01,沐舒坦减少抗生素治疗天数,P0.01,需抗生素 沐舒坦 安慰剂 治疗天数 (n=110) (n=104),0 70 48 1-10 29 25 11-20 8 19 21 3 12,Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),沐舒坦减少因病缺工天数,P0.01,缺工总天数,Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),COPD患者异丙托溴铵长期治疗后肺功能的改善,目的: 评估长期规则使用支扩剂对肺功能的改善及即时效果 设计：7个中心的临床试验 时间：90天 病例：1445例COPD患者 溴化异丙托品组：744例 2受体激动剂组：701例 Stephen I. Rennard 等 CHEST, Vol. 110, July 1996,爱全乐改善患者的肺功能,-5,0,5,10,15,20,25,30,Atrovent,2-agonist,90天前后FEV1基础值的改变,-5,0,50,100,150,Atrovent,2-agonist,90天前后FVC基础值的改变,90天治疗前后肺功能基础值的变化,FEV1(ml),FVC(ml),爱全乐可显著改善COPD患者肺功能基础值(p0.01),相反，2激动剂组不能改善COPD患者肺功能基础值.,2受体激动剂疗效降低，FEV1下降49ml（P0.2),FVC增加44ml(P0.01),Pre Post Pre Post,FEV-1 (liters) 1.2 1.1 1.0 0.9,第1天,第90天,FVC (liters) 2.7 2.6 2.5 2.4 2.3 2.2 2.1,Pre Post Pre Post,第1天,第90天,异丙托溴铵组,2受体激动剂组,90天治疗后支气管扩张剂的即时反应,沐舒坦治疗对病人肺功能的改善-FEV1,P0.01,FEV1(ml),Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),T0:治疗前 Ta:治疗后,T0,Ta,T0,Ta,沐舒坦治疗对病人肺功能的改善-VC,P0.01,VC(ml),Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),T0:治疗前 Ta:治疗后,T0,Ta,T0,Ta,沐舒坦治疗对病人肺功能的改善-FEV1%VC,P0.01,FEV1%VC,Respiration 51: suppl. 1, pp. 41-51 (1987),T0,Ta,T0,Ta,T0:治疗前 Ta:治疗后,爱全乐改善运动耐量,最大做功(W),P0.01,溴化异丙托品对稳定期COPD患者肺功能及运动耐受性的影响 田莉莉 于润江等上海医学2000年10月,爱全乐改善生活质量,生活质量评分（HRQL）,（P=0。007）,Mahler DA donchue JF.Barbee RA Goldman MD Chest.1999 Apr;115(4):957-65, 受体激动剂,2,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,35 30 25 20 15 10 5 0,0 1 2 3 4 5 6 7 8 时间,起效更为迅速,更强的支气管 扩张作用,作用更持久,FEV1改善率%,对534名支气管痉挛患者进行85天的多中心研究表明,联合用药的作用效果明显优于单独使用溴化异丙托品或 沙丁胺醇, 而不增加副作用. Bone R., et al, Chest. 1994; 105: 1411-1419,沙丁胺醇与溴化异丙托品联合 沙丁胺醇 溴化异丙托品,联合用药的结果,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂,P0.01,溴化异丙托品与沙丁胺醇对慢阻肺患者的支气管舒张作用 广州呼吸病研究所 郑劲平，王红玉，钟南山,联合应用溴化异丙托品与B2受体激动剂对肺功能的改善,长期吸入药组的肺功能的改变（一周后）（%）,FVC P0.01 FEV1 F0.05,溴化异丙托品与沙丁胺醇对慢阻肺患者的支气管舒张作用 广州呼吸病研究所 郑劲平，王红玉，钟南山,其他药物治疗,疫苗 -抗胰蛋白酶治疗 抗生素治疗 痰液溶解剂 抗氧化剂 免疫调节剂 镇咳药,COPD急性症状加重的常见诱因,呼吸系统感染 气道痉挛 排痰障碍 合并心功能不全、气胸、返流误吸 其它：不适当吸氧、镇静剂或利尿药，呼吸肌疲劳等病。,COPD管理之四：急性期的治疗,急性发作期的治疗,1.支气管扩张剂： M受体阻断剂及2激动剂联合用药，雾化吸入。 2.糖皮质激素:推荐每日口服强的松30-40mg,持续10-14天. 3.抗生素治疗:当COPD急性加重病人有感染征象时,根据药敏选择抗生素. 4.控制性低浓度氧疗. 5.通气支持:包括非侵入性机械通气和侵入性机械通气.,氨溴索对COPD患者急性发作期氧化/