呼吸机11ppt课件

机械通气临床应用策略 与人机协调,郑州大学第一附属医院ICU 王红民,机械通气临床应用策略,适应证与禁忌证 指征与时机 连接方式选择 参数设置与调节,机械通气临床应用策略,一、机械通气适应证与禁忌证,（一）机械通气适应证,任何原因引起的缺O2与CO2潴留，均是机械通气治疗的。,1、具体应用范围,(1)各种原因所致心搏、呼吸停止时的心肺脑复苏。 (2)中毒所致的呼吸抑制。 (3)神经肌肉系统疾病造成的中枢或周围性呼吸抑制和停止: 脑卒中(出血和缺血)、脑外伤、脑炎(细菌、病毒、原虫、寄生虫等)、脑部手术、癫痫持续状态(原发或继发)、各种原因所致的脑水肿、脊髓、神经根、呼吸肌肉等受损造成的呼吸抑制、减弱和停止等。,1、具体应用范围,(4)胸、肺部疾病，如ARDS、严重肺炎、胸肺部大手术后，包括COPD、危重哮喘等。 (5)胸部外伤:肺挫伤、开放性或闭合性血气胸、多发多处肋骨骨折所致的链枷胸，只要出现无法纠正的低氧血症，均是应用机械通气的适应证。 (6)循环系统疾病:急性肺水肿(心源或非心源性)、急性心肌梗死所致的心搏骤停、心脏大手术后常规机械通气支持等。 (7）雾化吸入治疗。,2、应用指征(时机),(1) 任何原因引起的呼吸停止或减弱(10次min)。 (2)呼吸窘迫伴低氧血症(PaO260mmHg); (3)肺性脑病(强调意识障碍严重程度); (4)呼吸道分泌物多，无力排出; (5)胸部手术后严重低氧血症; (6)心脏大手术后，尤其是接受体外循环的患者; (7)胸部外伤致链枷胸和反常呼吸。,如何掌握好机械通气时机,临床医师应能独立掌握人工气道建立技术。,(二)禁忌证,机械通气没有绝对禁忌证。 任何情况下，对危重病人的抢救和治疗，均强调权衡利弊。 病情复杂，矛盾重重，需权衡利弊，选择利最大、弊最小的治疗方案。 虽然机械通气有禁忌证，但除未经引流的气胸和肺大疱以外，其余均只是相对禁忌证。,具体禁忌证,1低血容量性休克患者在血容量未补足以前; 2严重肺大疱和未经引流的气胸; 3肺组织无功能; 4大咯血气道未通畅前; 5心肌梗死(相对); 6支气管胸膜瘘; 7缺乏应用机械通气的基本知识或对机械通气机性能不了解。,二、机械通气连接方式与选择,（一）连接方式类型 了解各种连接方式的类型和利弊，有助于在机械通气治疗过程中灵活掌握和合理应用。,1、接口或口含管,指借助接口或口含管将患者与机械通气机相连。 应用这种方法时，必须使用鼻夹，避免机器所供给的气体从鼻腔外溢。 主要适用于神志清醒和能配合的患者。,2、面罩,将口鼻完全遮盖，再与机械通气机连接。 固定方法: 人工方法: 操作者用单手或双手将面罩固定在患者的口鼻部； 四头带。,面罩法特点(1),优点: 较口含管舒适; 无损伤而安全; 适用于需反复应用机械通气治疗患者。,面罩法特点(2),缺点: 手法固定太费力； 四头带固定，太松时密闭不好容易漏气，太紧时不舒适而难以接受； 配合不好或不协调时，容易引起胃肠胀气; 意识障碍时，需要助手将患者的上腹部按压，以减少胃肠道胀气。,面罩法特点(3),面罩连接时，不易时间过长； 不利于口腔护理和气道湿化与吸引。,3、喉罩,置放于喉头，周边有用于密封的气囊。 优点: 无损伤; 无引起胃肠道胀气的顾忌; 易于耐受。 缺点: 不利于气道湿化和吸引; 不适合用于呼吸道分泌物多的患者; 临床应用时间短，尚难全面评价。,4、气管插管,经口气管插管； 经鼻气管插管；,经口气管插管,普遍，易于掌握,经鼻气管插管,易被耐受; 维持时间长，一般可维持一周以上，气道护理适当时可维持的时间更长； 易固定。,5、气管切开造口置管,优点 死腔最小; 易于固定; 气道湿化和分泌物吸引便利; 耐受程度好; 适用于长时间接受机械通气治疗。 缺点 损伤大; 不适用于需反复接受机械通气治疗的患者。,（二）连接方式选择,各有利弊，选择合适的连接方式是机械通气治疗中应考虑的因素。,1、病情急缓,紧急时，采用简便易行的经口气管插管； 也可用面罩，先给患者充分供氧，待缺氧有所缓解后，再考虑建立能维持较长时间的人工气道。,2、机械通气治疗时间,数小时以上，考虑经口气管插管或喉罩； 时间较长，72h或超过72h，直接选择能保留相对长一些时间的人工气道法，如经鼻气管插管和气管切开造口置管术。 时间估计有困难，宁肯先选择效果肯定而又安全、容易耐受、损伤小的方法，以后视病情发展，酌情改行气管切开造口置管术等。,3、是否需要反复应用机械通气,需要反复应用机械通气的患者，不适合应用损伤大的方式（气管切开造口置管术）； 即使估计应用时间可能超过一周，也应尽量避免。,4、气道分泌物多寡,分泌物多时，为便于气道湿化和充分吸引，可直接选择气管插管或切开。,5、意识状况,意识状况好、能配合的患者，估计应用机械通气的时间短，呼吸道分泌物也不多时，可考虑应用口含管、面罩或喉罩等； 意识状况不好，又不能配合时，尽量避免应用口含管、面罩或喉罩，以免引起胃肠道胀气，影响呼吸功能。,6、气道梗阻的部位,呼吸道梗阻需用机械通气治疗时，人工气道必须超过梗阻水平。,选择机械通气连接方法时，应考虑多方面因素。,最佳方法: 选择的人工气道既能保证机械通气合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。,三、机械通气参数设置和调节,（一）常用参数设置 （二）常用参数调节,（一）常用参数设置,1呼吸频率 2TV 3MV 4吸呼 5通气压力(吸气压力) 6PEEP 7FiO2设置,1、呼吸频率,（1）自主呼吸频率 基本正常(1624次min)或明显减弱、停止: 按照正常呼吸频率设置（1620次min）。 低呼吸频率和高TV的通气，能不增加呼吸作功，减少死腔通气，。 呼吸频率1215次min。 自主呼吸频率快(28次min): 初始呼吸频率不易设置过低，否则易出现呼吸机对抗； 随引起自主呼吸频率增快原因去除，再将呼吸频率逐减下调。,（2）不同疾病的病理生理特点,呼吸衰竭病理生理学特点。 气道阻力增高，慢而深的呼吸频率； 限制性肺部疾病，稍快的呼吸频率(1824次min)； 肺功能正常，1215次min。,2、TV,除少数单纯定压型机械通气机外，多数机械通气机均需设置TV。 适当与否，直接涉及到通气功能。 TV与呼吸频率有一定关系，首次TV设置，应掌握一定规律，减少设置盲目性。,三种情况,（1）一般状况 正常人TV：5-10ml/kg（过去815ml/kg）; 简便操作与记忆：10ml/kg; 以后根据动脉血气分析调整。,（2）特殊状况,有避免高TV因素存在，如肺大疱、可疑气胸、血容量减少尚未纠正、血压下降等: 先将TV设置在较低的水平(68ml/kg); 为预防通气不足，适当提高呼吸频率。,（3）兼顾呼吸频率,参考自主呼吸频率: 过快时: 减少对抗，设置应与自主呼吸频率接近或略低; 设置呼吸频率较高(30次min)时，TV水平应适当降低。,3、MV,并非所有机械通气机均需设置TV和MV，有的只有其中一项， MV等于TV与呼吸频率乘积。,4、吸呼,吸、呼气时间各占呼吸周期中的比例。 吸气时间有助于吸入气(氧气)分布; 呼气时间影响二氧化碳的排出。 设置时，应考虑上述因素。,（1）吸呼设置值,呼吸功能正常: 1:1.52； 阻塞性通气功能障碍: 1:22.5； 限制性通气功能障碍: 1:11.5。,（1）吸呼设置值,参照缺氧和二氧化碳潴留，兼顾心功能或血流动力学。 缺氧为主: 循环状况允许，吸气时间适当长； 二氧化碳潴留为主: 呼气时间稍长。 初用时,一般不主张应用反比呼吸(1.52:1); 以后根据动脉血气分析，兼顾心功能状况，再作调整。,（2）吸呼设置方法,直接设置； 通过设置吸气时间设置； 间接设置 两种: 直接显示； 间接:先固定呼吸频率，再在计算尺上寻找达到预计的吸呼所需要的吸气时间，最后调节流速旋钮，从显示屏幕上直接读出或显示出所需设置的吸气时间为止。,吸呼设置,重要而方法多变，应该经常检查和核实。 吸气屏气 (inspiratory pause)时间应算在吸气时间内。,5、PEEP,初使用机械通气时，一般不主张立即应用或设置PEEP。,6、通气压力(吸气压力),（1）吸气压力-压力限制： （2）PB840-Bilevel:高PEEP-低PEEP （3）Evtia-2 dural: BiPAP: 高水平与低水平,7、FiO2设置,初用时，为迅速纠正低氧血症，可应用较高FiO2(60%)，控制在30min1h。 随低氧血症纠正，再将FiO2逐渐降低至60%。 低氧血症未得完全纠正时，不能以一味提高FiO2 的方式纠正缺氧; 应该采用其它方式，如PEEP等。 低氧血症改善明显时，将FiO2设置在4050%水平为最佳; 50%水平安全。,FiO2设置原则,使PaO2维持在60mmHg前提下的最低FiO2水平。,（二）常用参数调节,合理调节机械通气各类参数是机械通气治疗的必备条件。 否则，非旦达不到治疗目的，相反却会引起各种并发症，严重时能直接导致死亡。,常用参数调节依据,动脉血气分析指标； 心脏功能和血流动力学状况； 避免肺组织气压伤。,1、动脉血气分析指标,能指导机械通气参数调节的主要指标是PaO2和PaCO2。 机械通气治疗2030min后，常规进行监测。,（1）PaO2,低氧血症是否被纠正的标准。 已被纠正（PaO260mmHg），说明所设置的有关纠正低氧血症的参数基本合理; 设置的FiO2水平已经降至4050%水平，可以暂不作调整，待PaO2稳定一段时间后再作调整，直至降低至准备脱机前的水平； 设置的FiO2水平较高，应逐渐降低FiO2，直至降低至相对安全的水平(FiO2 4050%)。,低氧血症尚未被纠正者,从三方面着手调整机械通气参数: 分析低氧血症的原因，调整相应参数。 QS/QT-PEEP； 弥散障碍-提高FiO2； 通气功能障碍-去除呼吸道分泌物、保持呼吸道通畅外，适当增加TV。,低氧血症原因一时无法确定,借助上述方法没，鉴别产生低氧血症的可能因素。 PEEP可以纠正的低氧血症，预示QS/QT； 提高FiO2可以纠正的低氧血症，预示弥散障碍。 两种方法均可以纠正的低氧血症，通过观察那一种方法最为明显，分析产生低氧血症的主要原因。,低氧血症由多种原因造成,同时合并QS/QT和弥散障碍 分析哪种原因占的比例大; 无法分辨时，可同时应用两种方法纠正低氧血症。 合并二氧化碳潴留时，调节方法PaCO2升高的处理方法。,盲目采用各种能纠正低氧血症的方法,增加TV、延长吸气时间、增加吸气平段或吸气屏气的时间、应用PEEP、提高FiO2等，并观察疗效，酌情选择最佳方法。,应用机械通气纠正不同病理生理改变造成低氧血症的过程,复杂，全面分析和灵活运用各种有效方法。 大量临床实际运用和长期的经验积累，才能掌握。,（2）PaCO2,是判断呼吸性酸、碱中毒的主要指标。 呼吸性酸中毒预示通气不足; 呼吸性碱中毒预示通气过度。 机械通气治疗时 PaCO235mmHg，过度通气的指标; PaCO250mmHg，通气不足。,过度通气时,降低TV、缩短呼气时间； 严重低碳酸血症，如心功能和血流动力学状况允许，采用反比通气。 通气不足（PaCO250mmHg），保持呼吸道通畅，增加TV、MV、呼吸频率和延长呼气时间。,呼气末二氧化碳替代PaCO2, 无创血氧饱和度监测替代PaO2。,2、心功能和血流动力学状况,应兼顾心脏功能和血流动力学状况。 已存在心功能障碍和血流动力学紊乱，慎用PEEP、吸气延长、吸气末屏气和反比通气等。,3、肺组织气压伤,易发因素：先天或后天性肺大疱、肺损伤; 熟悉容易引起气压伤的通气功能和模式：PEEP、PSV、高TV等。 有肺组织气压伤易发因素时，避免使用容易引起气压伤的通气模式和功能； 无法避免使用这些模式和功能时，严密观察，及时发现和处理。 没有肺组织气压伤易发因素时，也应严密观察，警惕气压伤。,（三）报警参数设置和调节,1容量(TV或MV)报警； 2压力(高、低)报警； 3低PEEP或CPAP水平报警； 4FiO2报警；,1、容量(TV或MV)报警,临床意义：预防漏气和脱机。 种类: 呼出气TV、MV或TV和MV同时监测； 报警：实测只值低于设置的报警水平； 设置依据：依TV或MV的水平不同而异； 高水平：与TV或MV相同； 低水平：能维持生命的最低TV或MV水平。,2、压力(高、低)报警,分上、下限，用于对气道压力的监测； 气道压升高，超过上限水平时，高压报警； 气道压降低，低于低压水平时，低压报警装置被启用。,低压报警装置意义,对脱机的又一种保护措施,高压报警意义,咳嗽、分泌物堵塞、管道扭曲、自主呼吸与机械通气拮抗或不协调等。,高、低压报警参数设置依据,依据正常情况下的气道压水平。,高压报警参数设置,正常气道最高压(峰压)上510cmH2O水平；,低压报警参数设置,能保持吸气的最低压力水平。,高压报警原因不明处理,如果病人情况尚可，为减少机器报警蜂鸣声的噪音，可以在提高报警上限至相应水平的同时，继续查找气道压增高的原因。,3、低PEEP或CPAP水平报警,临床意义：保障PEEP或CPAP的压力能在所要求的水平。 设置依据：所应用的PEEP或CPAP水平； 未应用PEEP或CPAP时：不需要设置。,4、FiO2报警,临床意义：保障FiO2在所需要的水平。 设置依据：根据病情，一般高于或低于实际设置的FiO21020%即可。,合理设置这些参数,才能充分发挥报警装置的作用。,机械通气与自主呼吸协调,一、呼吸机拮抗原因,（一）病人方面因素,（1）使用前未采取过度措施; （2）缺氧未得纠正； （3）急性左心衰； （4）中枢性呼吸频率(律)改变； （5）咳嗽、分泌物堵塞、体位不当； （6）精神或心理因素； （7）代谢性酸中毒； （8）发热、抽搐、肌肉痉挛,（1）使用前未采取过度措施,初接受机械通气治疗，或者接受机械通气治疗后气道湿化和吸引等均需临时停用机械通气，再次连接机械通气时，自主呼吸频率与机器设置的呼吸频率不一致或差距很大，如未采取一定过渡措施（暂时性地提高呼吸机的呼吸频率、以手控的方式或捏皮球的方法进行人工过度通气使自主呼吸有所抑制）就很容易出现呼吸机对抗。,（2）缺氧未得纠正,缺氧能刺激颈动脉体和主动脉体化学感受器，使呼吸加深、加快。 加深或加快至一定水平，机械通气机同步功能无法满足时，可能产生呼吸机对抗。,（3）急性左心衰,急性左心衰所致的肺泡和间质水肿，可因弥散障碍引起严重低氧血症，使呼吸频率加快和幅度增加，此时机械通气很难与其合拍。,（4）中枢性呼吸频率(律)改变,中枢系统疾病能直接引起呼吸频率(律)改变，如癫痫发作或持续状态、抽搐等； 呼吸节律不规则：呼吸暂停(屏气)、潮式呼吸、叹息样呼吸； 呼吸频率增快或减慢。 呼吸频率(律)改变使机械通气机无法适应时，可能出现呼吸机对抗。,（5）咳嗽、分泌物堵塞、体位不当,可直接或间接地引起呼吸机对抗。,（6）精神或心理因素,能引起呼吸频率(律)的改变：疼痛和精神紧张等，能引起呼吸频率增快和不规则，并由此引起机械通气机与自主呼吸不协调。,（7）代谢性酸中毒,能引起明显的呼吸频率过快和呼吸幅度过深，并可能由此引起呼吸机对抗。,（8）发热、抽搐、肌肉痉挛,机体代谢率增高、氧耗量增加，并可能产生过度通气，引起呼吸机对抗。,(二)机器方面因素,1、机械通气机的同步性能 ； 2、同步功能的触发灵敏度； 3、管道漏气所致的通气不足。,1、机械通气机的同步性能,是保障机械通气机与自主呼吸同步、协调的重要机制； 随机器类型不同而异。 决定因素： 生产的工艺水平 所应用同步装置的类型及其敏感性， 流速触发装置，较压力触发装置敏感很多。,2、同步功能的触发灵敏度,设置： 触发灵敏度设置合理； 触发装置故障或失灵：也可能出现呼吸机对抗。,3、管道漏气所致的通气不足,经常出现的情况； 报警装置和其它监测手段能及时发现和处理，一般不至于严重到引起因通气不足所致的呼吸机对抗。 确属难免，尤其当监测设备不完全或操作者缺乏经验时更容易出现。,二、呼吸机拮抗后果 （并发症）,（一）呼吸作功增加,增加氧耗量。 加重缺氧。,（二）心功能障碍,诱发急性左心衰-肺水肿-缺氧-死亡。,（三）反常呼吸加重,缺氧加重。 循环紊乱。,（四）心律失常,室性-室早、室速、室颤。 房性-房早、室上速、房颤。 窦速。,（五）气压伤,气道峰压增加。,三、呼吸机拮抗处理 （呼吸机协调策略）,（一）去除呼吸机拮抗原因,能引起自主呼吸增强和呼吸机对抗的因素很多； 首先应分析原因，并尽快去除。 患者与机器。,（二）呼吸机模式或功能调节,模式：SIMV、Bi-PAP、Bi-level、CPAP; 功能：PEEP、PSV、Auto-Flow。 FiO2、呼吸频率、TV、吸呼比。,（三）药物处理,适应证：对抗原因去除后仍不协调或短时间内无法去除； 临床意义：减少呼吸机对抗所致的危害； 药物作用环节：抑制自主呼吸。,药物分类（两类）,镇静和镇痛药； 肌肉松驰剂。,1镇静和镇痛药,（1）西地泮（安定）； （2）多美康（咪唑安定）； （3）吗啡； （4）哌替啶； （5）芬太尼； （6）乙丙酚。,（1）西地泮（安定）,又名苯甲二氮卓 (Valium、Diazepamum)； 1020mg/次，静脉注射； 控制中枢性癫痫发作或惊厥、抽搐引起的呼吸机对抗，可采用持续静脉滴注。 对循环系统作用：扩张血管，使血压下降，血容量或有效循环量不足时更加明显。,（2）多美康（咪唑安定）,但与西地泮相比，水溶性好，局部注射无刺激、无疼痛，作用时间长，有近期遗忘，可以使患者遗忘疾病造成的痛苦。 5mg/次，静脉或肌肉注射； 1530mg/次，持续静脉滴注。,（3）吗啡,较强呼吸抑制和镇静、镇痛药。 510mg次，静脉注射。 不顾忌吗啡对呼吸的抑制，重视吗啡对循环系统的影响。 心功能不全患者，协调机械通气时首选吗啡。,（4）哌替啶,人工合成的镇痛药，有镇痛、催眠、解痉、抗胆碱能作用，镇痛的强度是吗啡的18110； 静脉注射（50100mg次）。 无需顾忌对呼吸的抑制； 只需注意血压下降、恶心、呕吐、久用后成瘾等副作用。 可与异丙嗪(非那根)、氯丙嗪等合用，作为冬眠合剂持续静脉滴注或间断肌肉注射，并通过镇静、抗癫痫和抽搐，协调机械通气。