宫腔镜并发症防治的现代观点ppt课件

宫腔镜并发症防治的 现代观点,首都医科大学附属复兴医院宫腔镜中心 夏恩兰,宫腔镜的临床应用,20年的历史，安全，有效，简单，微创。 并发症少，有些危及生命 气体栓塞 TURP综合征 出血 感染 未及时发现的子宫穿孔,宫腔镜的临床应用,20年的历史，安全，有效，简单，微创 并发症少，有些危及生命 气体栓塞 TURP综合征 出血 感染 未及时发现的子宫穿孔 严加预防，可以避免,宫腔镜的临床应用,日趋普及 诊断发展到手术治疗 强调安全性，强化安全意识，以便趋利除弊将有利于宫腔镜临床应用的健康发展,并发症的发生率及顺位的变化,12% (1995) 3% (2007) TURP: 减少和减轻 深入认识无电解质灌流液对人体病理生理影响 用生理盐水灌流的等离子双极电切镜问世 子宫穿孔: 第一位 子宫出血: 第二位 手术类型 TCRA: 4.48% TCRM / TCRS次之 远期并发症: TCRE,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔可用缩宫素及抗生素，进行观察 子宫侧壁及峡部穿孔可能伤及血管，应立即剖腹探查 穿孔情况不明者，应行腹腔镜检查，以观察有否出血及其来源。穿孔处出血可在腹腔镜下电凝止血，破孔较大者需缝合 Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症,子宫穿孔的预防,宫颈预处理： 宫颈扩张棒 米索前列醇,B超 / 腹腔镜监护： 宫深6cm 宫颈狭窄 子宫中隔 宫腔粘连 剖腹产史,操作技巧： 视野不清不通电 TCRE每部位切一刀 EA通电 +循轴滚动 TCRM：药物预处理,B超子宫周围见液体发现穿孔,10,子宫穿孔的B超声所见,11,假道,12,LS监护TCR子宫穿孔,13,子宫穿孔,警惕邻近脏器损伤 肠管损伤最为常见 术后腹痛或腹膜炎症状：剖腹探查 宫腔镜手术子宫穿孔史: 产科子宫破裂,子宫穿孔的处理,子宫底部穿孔：缩宫素及抗生素 侧壁及峡部穿孔：可伤及血管，剖腹探查 情况不明：腹腔镜检查，观察出血来源，电凝止血或缝合 Cravello报道2116宫腔镜手术，34例子宫穿孔，其中33例（97%）术中发现处理，无后遗症,二、术中出血,小静脉出血: 创面渗血 70mmHg的宫内压即可止血 缓慢降低宫内压力，看清出血点 4060W的凝固电流电凝止血,术中出血,大静脉出血： 量多但无波动 球囊导尿管止血 注水1050ml 压迫宫腔h,术中出血,动脉出血： 需立即放置注水球囊压迫止血 应有子宫动脉阻断或子宫切除的准备 血压突然下降 紧急剖腹是惟一能挽救生命的方法,术中出血,血管层位于粘膜下56mm，大约在子宫肌壁内1/3处，有较多的血管穿行其间 切割过深达血管层时，可致大量出血，且不易控制,宫颈管出血,扩张撕裂或操作时的损伤，必要时缝合止血。 子宫峡部的侧壁切割过深，可伤及子宫动脉下行支 有人建议切割终止在子宫峡部或用滚球电凝宫颈管,术中出血的高危因素,子宫穿孔 动静脉瘘 植入胎盘 宫颈妊娠 剖宫产瘢痕妊娠 凝血功能障碍等,减少术中出血的对策,术前药物预处理 术中缩宫素、止血剂 联合腹腔镜监护 预防性子宫动脉阻断术 高位 后路 前路,三、 TURP综合征,单极(第一代) TCR 使用非电解质灌流液，大量吸收: 体液超负荷 稀释性低钠血症 首先表现心率缓慢和血压增高 然后血压降低、恶心、呕吐、头痛、视物模糊、焦虑不安、精神紊乱和昏睡 诊治不及时，继而抽搐、心血管功能衰竭甚至死亡,TURP综合征的处理,血清钠离子浓度下降至120-130 mmol/L，静脉给予速尿10-20mg 限制液体入量 每4小时检测一次血钠清离子浓度，直到超过130mmol/L为止 血清钠离子浓度低于120mmol/L或出现明显脑病症状者，均应给予高渗氯化钠治疗，一般常用3或5的氯化钠溶液,补给钠量的计算公式,所需补钠量（血钠正常值测得血钠值）52 公斤体重 指人的体液总量占体重的52 举例：如患者体重为60kg，测得血清钠为125mmol/L。应补钠量为： 所需补钠量（142mmol/L125 mmol/L）5260 = 530.4mmol/L。 每1ml 5氯化钠溶液含钠离子0.85mmol 所需5氯化钠530.40.85 = 624ml,补给钠量的方法,开始先补给总量的1/3或1/2 再根据神志、血压、心率、心律、肺部体征及血清钠的变化决定余量的补充 切忌快速、高浓度静脉补钠，以免造成暂时性脑内低渗透压状态，使脑组织间的液体转移到血管内，引起脑组织脱水，导致大脑损伤。,TURP综合征,20例在手术后期停止10分钟甘氨酸灌注，可减少进入血管内液体的38.75%85.81%，平均67.09%。可能由于凝血块封闭了血管，防止了灌流液进入体循环 Kumar 等离子双极宫腔镜电切可使用生理盐水灌流，不会发生低钠血症，但仍有体液超负荷的危险，已有因使用生理盐水而忽略了液体控制导致肺水肿和死亡的个例报道 Morris Wortman. In：Keith Isaacson. Gynecologic Endoscopic Surgery. Elsevier Inc, 2006,192.,TURP综合征的预防,术前宫颈和子宫内膜预处理 术中尽量采取低压灌流，宫腔内压平均动脉压水平 避免切除过多的子宫肌层组织 手术时间不超过1 h 手术达30min静推速尿20mg 严密监测灌流液差值，达10002000ml尽快结束手术 检测血中电解质浓度。 Corson等报道在宫颈3点和9点分别注射10ml垂体后叶素稀释液（垂体后叶素10U+生理盐水80ml），使子宫强烈收缩并持续至少20min，液体过度吸收的危险是采用安慰剂处理组的1/3。,四、谜一样的气体栓塞,气体栓塞 1 例报道,泌尿科报道1例钬激光输尿管取石30 胸前紧，意识丧失，循环衰竭，心跳骤停 气管插管，O2 中心静脉导管挤出2030ml泡沫血 经食道心脏超声：右心房，右心室大量气体栓子（见图） 正肾，心脏按摩，心脏无收缩 40后死亡,经食道超声心动图,右心房,右心室,左心室,气体栓塞的4种原因,1) 组织气化本例最可能原因 2) 镜体从鞘内进、出， 将气体挤入膀胱 3) 灌流液挂在患者60cm以上， 灌流液空虚时，气体可进入 4) 机械原因 注水管折断 注水管与管鞘连接不紧 更换注水管时,可能预防的措施,low control venous,pressure,充分水化,气体栓塞的诊断困难,clinical sign,nonspecfic,the source of gas remines unclear,气体进入隐匿 无特殊症状 气体来源不明,气体拴塞的死亡率,1997年Brooks收集全球气体栓塞13例报道，9例死亡（69.23%） 21世纪美国、台湾和丹麦 报道4例，均经抢救存活,五、感染,发生率0.3%3% 个例报道：,输卵管积水 宫腔积脓 输卵管卵巢脓肿 宫旁及圆韧带脓肿 严重盆腔感染,盆腔脓肿 肝脓肿 腹膜炎 菌血症 中毒性休克,有盆腔炎症者术前应用预防性抗生素,六、晚期并发症,EA术 术后宫内瘢痕形成和挛缩: 宫腔粘连、积血 经血倒流、子宫内膜去除输卵管绝育术后综合征 月经过多子宫切除张力性尿失禁（24% : 14%） 子宫内膜癌的延迟诊断 妊娠及产科并发症,妊娠及产科并发症,EA术后妊娠70例，并发症31例 妊娠中期大出血 早产率 胎盘粘连 先露异常 71%剖宫产 围产儿死亡 Hare AA. J Obstet Gynaecol, 2005,25(2):108-114 1980-2006 Medline/EMBASE文献 18例宫腔镜术后妊娠子宫破裂 Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070.,宫颈妊娠 宫腔粘连致胎儿多发畸形 第2产程子宫破裂 产妇死亡,TCRP的晚期并发症,TCRP: 持续或复发性AUB: 4年后近60% Henriquez DD. J Minim Invasive Gynecol, 2007,14(1):59-63. B超发现子宫内膜病变: 10.95% （31/283) 子宫内膜癌: 2例（0.17%） Persn J. Ceska Gynekol, 2005,70(4):273-276.,TCRS + A的远期并发症,TCRS+TCRA 1980-2006Medline/EMBASE文献： 宫腔镜术后妊娠子宫破裂 TCRSTCRA16例（89%） 妊娠时间：16m（1m-5yr） 破裂时间：19-41孕周 死亡：4例胎儿，1例产妇 Sentilhes L.Gynecol Obstet Fertil, 2006,34(11):1064-1070.,七、第二代子宫内膜去除术的并发症,有热无电： 避免了电损伤 第一代EA术的远期并发症均可发生 整体EA术： 皮肤烧伤：2例度 肠管热损伤：8例，1例死亡 坏死性筋膜炎：导致女阴切除，输尿管皮下造口和双侧膝下截肢1例,第二代子宫内膜去除术的并发症,热球EA术后 宫腔积脓 败血症和宫颈坏死 双侧输卵管卵巢脓肿 宫腔粘连合并妊娠 子宫肌瘤坏死 宫颈闭锁 宫腔积血 HTA术后妊娠 MEA术后妊娠 Cavaterm术后宫颈妊娠,2019/3/26,43,第二代EA术的严重并发症 （20012003年，FDA）,Her Option system：1/13000（肠损伤1、子宫坏死1） HTA：1/1385（阴道/直肠烫伤12 ，肠损伤2） NovaSure：1/1391（肠损伤8，子宫切除1，子宫内膜炎2，败血症死亡1） ThermaChoice：1/2934（肠损伤6，子宫切除13，烫伤11，子宫积血2，子宫坏死1，截肢1，死亡1） MEA：1/630（ 肠损伤24，子宫切除9，烫伤14） J Am Assoc Gynecol Laparosc, 2004