宽qrs波心动过速鉴别新流程黄元铸课件

宽QRS波心动过速鉴别新流程 与诊断误区,黄元铸 2009.10.9.,南京医科大学 第一附属医院,宽QRS波心动过速（QRS波0.12s）是内科医师，特别是在急诊室工作的医生经常面临的一个难题。对它的正确诊断，不仅有助于治疗，且对患者的预后判断与进一步处理亦有重要意义。大量心内电生理研究表明，绝大多数宽QRS波心动过速（WCT）可通过体表心电图分析结合病史等无创伤性检查方法获得正确的诊断，仅个别患者需行心内电生理检查以明确诊断。,5例不同室性心动过速病人的心电图特征 注：A图 V1V6均无RS型波 B图 Vl呈单向R波，V2V6均呈负向QS型 C图 多个导联可见房室分离 D图 V2导联呈RS型，其宽度100ms E图 V1呈R型，V5V6呈rS型,Vereckei流程图的理论基础及其限制性,室上速呈宽QRS波心动过速（WCT）时，室间隔起始激动均应快速，QRS波中部与终末部则因室内传导延缓而延迟；相反，室速的起始激动先在心肌与心肌之间缓慢传导，俟抵达希-浦系统时心肌激动传导才加速。,Vi/ Vt测定方法实例之二。 A图 选QRS波起始与终末部清晰的V3导联测定Vi/Vt。 B图 为胸导联放大像。按实例一方法测定，本例Vi=0.3，Vt=0.65，即Vi/ Vt1，故提示为室速。,单一 aVR导联鉴别 宽QRS波心动过速（WCT）,不同机制宽QRS波心动过速在aVR导联的心电图特点。 实线箭头代表起始快速向量，波浪线与箭头表示冲动缓慢传播。左上方框中分别显示右束支阻滞型（RBBB）与左束支阻滞型（LBBB）的室内差异性传导。图示起始室间隔快速激动，继之以“被阻滞”侧心室缓慢激动。方框外图（顺钟向排列）分别显示左室心尖部，左室基底部侧壁，下壁；基底-间隔与右室（RV）室速。,呈宽QRS波心动过速的室速（VT）或室上速（SVT）aVR导联的波形特征。 注：notched降支顿挫，slow降支缓慢下降，rapid降支快速下降。,三例宽QRS波心动过速均符合新的aVR导联流程前三个诊断步骤中的一项，故提示均为室速 左图：aVR导联呈起始R波，故第一步分析提示为室速 中图：aVR导联程rS图形，r波宽度达70ms，故第二步分析符合室速 右图：aVR导联呈起始负向波，QRS波主波向下，故第三步分析符合室速 注：第6个QRS波群之两条垂直线交点分别表示QRS波之起点与终点。,应用新的aVR诊断流程第6步分析标准（Vi/Vt）实例 两份不同患者心电图中两条垂直线交点分别显示aVR导联QRS波综合波起点与终点。十字记号分别标出所测心室波群的起始与终末部40ms振幅 左图：QRS波起始40ms，激动传导垂直幅度为0.15mv，即Vi=0.15；QRS波终末40ms激动垂直幅度为0.6mv，故Vt=0.6，即Vi/Vt1，符合室速之诊断 右图：Vi=0.4，Vt=0.2，即Vi/Vt1，故符合室上速之诊断。,诊断宽QRS波心动过速中常见误区,高血钾症误诊为室速！ 房扑合并室内传导阻滞误诊室速！ 窦速合并室内传导阻滞误诊室速！ 诊断室速后，未深入分析QRS波图形特点漏诊合并心肌梗死！ 筛选出可用RFCA根治的特发性室速？（至少有10种） 筛选出无房室分离的室速，即室速时房室活动有相关性！,VT ?,VT ?vertical upstroke of T waves in V3-V5,心室率166次/分,双束支传导阻滞（右束支+左前分支阻滞），心率136次/分。VT？,左冠窦源室速心电图特征： 一例起源于主动脉左冠窦VT的体表心电图，可见V1导联r波较宽且振幅高。R/S1移行区在V3，I导联rS形态，且V5导联无S波。,主动脉窦起源的VT如何与右室流出道起源的VT鉴别。,LBBB型宽QRS波心动过速，男性、75岁、急性左心衰病人，心室率143次/分,VT OR SVT?,心动过速时食管导联显示心房扑动波,食管导联对鉴别诊断非常有用,国家级继续教育项目,第一届宽QRS波心动过速诊断、鉴别诊断及心脏急症疑难心电图互动式学习班 时间：09年12月 地点：南京 学分：I类学分10分 联系人：黄元铸 E-mail：） 4月20日报名截止 赠书：即将出版的新版图书两册（彩色）,525,525,AF21 V1 有31下传 CRBBB,528,528,左侧短阵VT，右侧Af 极度室内传导延迟 QRS与T波均宽，示高血钾症7.0 meq/L,529,529,QRS波极度增宽 非特异性室内阻滞 PR延长 高血钾症（7.3-8.0 meq/L ）,542,542,注意2个P波一个QRS波 21房室传导 心房率 205次/分 前壁心梗 V1-V4 Q波,563,563,CLBBB+V1-V6 ST 前侧壁心梗,569,569,VT（有房室分离） 下壁导联可见P波,602,602,AF 21传导 CRBBB型