心血管系统急症急危重症护理中医大课件

心血管系统急症,中国医科大学附属一院 急诊科 张 波,急性心力衰竭,概 念 急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,根据心脏病变的部位和性质，可分为急性左 心衰竭和急性右心衰竭。临床上以急性左心 衰常见，表现为急性肺水肿，严重者可发生 心源性休克或心搏骤停。急性右心衰竭较少 见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。本节主要讨论急性左心衰竭引起的急性肺水肿。,一、病因和发病机制： 任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。,一、病因和发病机制： 1急性弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重 4急性心室舒张受限,二、临床表现 1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于 肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压， 血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然 出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30 40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红 色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。 病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤 湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。,二、临床表现,三、辅助检查 1X线检查 2心电图 3超声心动图 4血流动力学监测 5动脉血气分析,根据典型症状和体征，结合动脉血气、X线胸片和既往心脏病史等，一般不难作出诊断。有时需与支气管哮喘鉴别，咳大量粉红色泡沫样痰和心尖部舒张期奔马律有助于急性左心衰竭的诊断，而长期的哮喘病史，有哮鸣音而湿罗音不明显则有助于诊断支气管哮喘。,四、诊断和鉴别诊断,非心源性肺水肿与急性左心衰竭虽都有呼吸困难、紫绀和心率增快等相同症状和体征，但治疗方法各异，两者需鉴别。,四、诊断和鉴别诊断,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,急性左心衰竭为危重急症，应迅速、积极针对病因、诱因和病理生理变化三方面综合治疗，其首要目标是减轻心脏负荷，增加心排血量，缓解肺淤血，改善和维持组织的充分供氧。,五、治 疗,1急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心血量。,五、治 疗,1急救措施 (2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,五、治 疗,1急救措施 (2)吸氧和消除气道泡沫： 为消除气道内泡沫，改善肺通气功能，可将氧气先通过5070酒精湿化瓶后吸人，以降低泡沫的表面张力而使之破裂，有利于肺顺应性和肺泡通气的改善。,五、治 疗,1急救措施 (3)吗啡(Morphine)：其镇静作用可减轻病人的 躁动和焦虑状态，降低心肌耗氧量，并降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性。其中枢性交感抑制作用可扩张外周静脉和小动脉，减轻心脏前后负荷，改善肺水肿。,五、治 疗,1急救措施 (3)吗啡(Morphine)：注射后应注意血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。急性肺水肿如伴有颅内出血、神志障碍、休克、慢性阻塞性肺疾病或支气管哮喘时禁用吗啡。老年体弱者应减量慎用。,五、治 疗,1急救措施 (4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。,五、治 疗,1急救措施 (5)血管扩张剂：扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,五、治 疗,(6)血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。,五、治 疗- 1急救措施,(6)血管扩张剂选择原则：应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,五、治 疗- 1急救措施,(6)血管扩张剂选择原则： 硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。,五、治 疗- 1急救措施,(6)血管扩张剂选择原则： 硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短。,五、治 疗- 1急救措施,(6)血管扩张剂选择原则： 酚妥拉明(Phentolamine) ：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,五、治 疗- 1急救措施,(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。,五、治 疗- 1急救措施,急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用。,(8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,五、治 疗- 1急救措施,(9）糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。,五、治 疗- 1急救措施,2消除诱因 大多数急性左心衰竭病人可找出诱发因素，如快速性心律失常、输液过快、感染、体力过劳、情绪激动、血压急剧升高或急性心肌梗死等，应尽快找出，并作相应处理，以阻断病理生理的恶化，改善心功能。,五、治 疗,3病因治疗 在治疗急性左心衰竭的同时，或经初步急诊处理后，应积极确定基础心脏病，并作病因治疗，如控制高血压、缩小心肌梗死面积等治疗。,五、治 疗,第二节 急性冠状动脉缺血综合征,急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来。,概 述,ACS是一个动态演进过程，根据心肌急性缺氧严重程度、持续时间长短及个体氧供需失衡状态，其临床表现可分为不稳定性心绞痛、心电图ST段不抬高的心肌梗死及ST段抬高性心肌梗死。不论引起不稳定性心绞痛是何种原因，持续心肌缺血的结果将是心肌梗死。正因为ACS发病过程是一个动态演变，如能早期识别，快速有效治疗，将能挽救部分缺血心肌，缩小心梗面积，甚至避免心肌梗死发生。这就是ACS作为一个临床类型，为大家所接受并受到重视的原因。,1ACS划分两大类 (1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。,一、临 床 分 类,1ACS划分两大类 (2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,一、临 床 分 类,2心肌标志物 肌钙蛋白是鉴别不稳定心绞痛与非ST段抬高心肌梗死的主要依据。目前测定的肌钙蛋白有两种，即肌钙蛋白T(TnT)与肌钙蛋白I（TnI）。不稳定心绞痛，肌钙蛋白不升高。急性心梗时升高。TnI的特异性较TnT更高。一般认为，TnI及TnT每6小时测一次，连续两次正常，可除外心肌梗死。,一、临 床 分 类,3ACS危险程度分类 ACS低危发作时ST段抬高1 mm，胸痛20分钟，TnI及TnT明显升高。,ACS发病主要取决于两大因素，其一是冠状动脉粥样硬化斑块形成。其二由于斑块破裂，血小板激活，导致血栓形成，造成血管腔阻塞。一般说，动脉粥样硬化斑块可引起血管腔狭窄，但不至于完全堵塞，一旦有血栓形成，则很容易使血管腔堵塞。,二、发病机理,二、发 病 机 理,此外，内皮功能受损，使前列环素(PGl2)及内皮舒张因子(EDRF)释放减少，血管紧张素(Ang)生成增多，引起血管收缩，血小板聚集，加速血栓形成。,三、诊断与鉴别诊断 ACS是冠心病的一组特殊临床类型。 ACS诊断主要依据冠心病病史及临床表现。包括冠心病易患因素、心肌缺血临床表现(由稳定性心绞痛转为不稳定心绞痛或心肌梗死)、心电图及心肌标志物的改变等可以作出诊断 。,三、诊断与鉴别诊断 1稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般不超过15min，大多在515min，多于劳累后过度紧张激动后发病，休息及服用硝酸甘油类药物可以缓解。,三、诊断与鉴别诊断 2不稳定性心绞痛 胸痛发作持续时间一般都达到或超过15 min。主要有以下三种类型：,不稳定性心绞痛三种类型： (1)新近发生的劳累后心绞痛，病发时间在一个月之内。 (2)心绞痛发作频率及持续时间增加，硝酸甘油不能缓解。 (3)静息性心绞痛，包括变异性心绞痛，卧位性心绞痛等。不稳定性心绞痛肌钙蛋白TnT及TnI不升高。,三、诊断与鉴别诊断 3心电图ST段不抬高的心肌梗死 临床有不稳定性心绞痛表现，肌钙蛋白TnI、TnT升高，应考虑有心肌梗死可能。,三、诊断与鉴别诊断 4ST段抬高心肌梗死 根据超早期巨大T波及弓背型ST段抬高、ST-T波动态演变、肌钙蛋白阳性等，结合临床表现不难诊断。ST段抬高，须与心包炎、变异心绞痛等相鉴别。,三、诊断与鉴别诊断 胸痛是ACS诊断的重要依据之一，但也有少数病人可以无痛或疼痛部位不典型或仅有颈、颌、耳、上腹等不适，应加注意。,四、治 疗 1院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡)能有效止痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集。,四、治 疗 2院内治疗 完成病史体检，维持静脉通路，供氧，血氧饱和度测定，描记12导联电图，连续心电监测，监测肌钙蛋白及心肌酶等。对治疗反应欠佳，血流动力学不稳定，急性瓣膜功能不全，休克，Lbbb等可请心脏专家会诊。,四、治 疗 (1)ST段抬高心肌梗死的治疗：无禁忌的病人立即给予急诊溶栓或直接作介入治疗。急诊溶栓不再受年龄限制。溶栓时间由6h延伸至12h。 常用溶栓药物：尿激酶(UK)2万Ukg， 30min IV，链激酶 (SK) 150万U30 min IV，r-tPA 5O100mg/90min IV，rSK(重组链激酶)150万U/30 min IV。,四、治 疗 介入治疗(PTCA)指征：AMI发生于老年，年龄75岁，或有溶栓禁忌证，有心衰或心源性休克者应首先考虑介入治疗。许多学者认为PTCA结合冠脉放支架优于溶栓治疗。,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：加强临床观察，监测EKG及TnI、TnT的动态变化，进行综合治疗，包括抗凝、硝酸甘油、-受体阻滞剂、钙拮抗剂等。,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗： 1）抗凝药物：阿司匹林、低分子肝素等。 2）溶栓治疗：非ST段抬高心肌梗死不主张溶栓，因为是白色血栓，溶栓不如抗凝有效，而且增加心梗的危险(溶栓药兼有促凝作用)。,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗： 3）介入治疗：一般不作直接PTCA，应给予综合治疗，观察，必要时择期作PTCA(间接PTCA)。,4）抗心肌缺血治疗：硝酸甘油类含服、口服或静脉内注射；,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：,-受体阻滞剂：有抗心律失常，抗高血压，降低心肌缺血，减少心肌氧供需不平衡，缩小心梗面积，改善近期及远期预后。如口服倍他乐克。应用时应对心率及血压进行监测，心率宜控制在6090次/分钟为宜，有心衰、哮喘及传导阻滞忌用。,四、治 疗- (2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛的治疗：,-钙拮抗剂：能扩冠，改善侧枝循环，有稳定斑块作用，药物甚多，适当选用。,四、治 疗-,(2)非ST段抬高心梗或不稳定性心绞痛：,严重心律失常,概 述 心律失常(cardiac arrhythmia)临床极为常见，其临床意义依其发生原因、伴随临床情况、有无器质性心脏病和血流动力学障碍等因素而异。,概 述 严重心律失常通常指可引起严重血流动力学障碍、短暂意识丧失或猝死等危急状态的心律失常。早期识别和及时处理具有十分重要的临床意义。,标准12导联心电图及持续心电监测是诊断心律失常最重要的方法。通过确定有无P波，分析P波和QRS波的形态、频率、节律、振幅，以及PR间期或RP间期和P波和QRS波的互相关系作出相应诊断。,心律失常的分类,按照心律失常发生时心率的快慢，可将其分为快速心律失常与缓慢性心律失常两大类。本节主要依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心律快慢进行分类，对常见心律失常的临床表现、心电图诊断、处理加以讨论。,一、快速型心律失常,快速型心律失常按其起源可分为室上性和室性两类，前者包括室上性早搏、室上性心动过速、心房扑动、心房纤颤；后者包括室性早搏、室性心动过速、心室扑动和心室纤颤,一、快速型心律失常,（一）阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 (paroxysmal superventricular tachycardia，PSVT)简称室上速，系指希氏束分叉以上的心脏组织参与和由不同机理引起的一组心动过速。,一、快速型心律失常,（一）阵发性室上性心动过速 阵发性室上性心动过速 通常包括窦房结折返性心动过速、房内折返性心动过速、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速，其中房室结折返性心动过速和房室折返性心动过速约占全部室上速的90以上。,A.窦性心律时冲动沿路径前传至心室，PR间期正常。冲动同时循路径前传，但遭遇不应期未能抵达希氏束；B. 房性期前收缩受阻于路径，由路径前传至心室，PR间期延长。由于传导缓慢， 路径有足够时间恢复兴奋性，冲动经路径逆向传导返回心房，完成单次折返，产生一个心房回波；C. 心房回波再循路径前传。折返持续，引起房室结内折返性心动过速,一、快速型心律失常,（一）阵发性室上性心动过速 临床表现 为心动过速突然发作、突然终止，持续时间长短不一，短则数秒钟，长则数小时，甚至数天。发作时病人有心悸、焦虑、恐惧、乏力、眩晕、甚至昏厥，并可诱发心绞痛、心功能不全或休克等。症状的轻重与发作时病人的心室率、持续时间和是否有器质性心脏病等有关。,（一）阵发性室上性心动过速,心电图特点 ： 连续3个以上快速QRS波，频率150250min，节律规则； QRS波形态和时限正常，当伴室内差异性传导时，QRS波增宽；,（一）阵发性室上性心动过速,心电图特点 ： 若可见P波，P波呈逆传型(、aVF导联倒置)，可位于QRS波前，QRS波中或QRS波后，P波与QRS波有恒定关系。房室结折返性心动过速（AVNRT）时R-P间期110120ms。由于心室率极快，P波常重叠于QRS -T波群中而不易被识别。,（一）阵发性室上性心动过速,心电图特点 ：,（一）阵发性室上性心动过速,治疗 ：1迷走神经刺激法 适用于无明显血流动力学障碍的年轻病人，可作为室上速急诊治疗的第一步，常用的方法有颈动脉窦按摩、Valsalva动作、刺激咽喉部诱导恶心等，刺激过程中应监测心音或脉搏，一旦心动过速终止即停止刺激。,（一）阵发性室上性心动过速,治疗 ： 2药物治疗 减慢房室结和旁路传导和延长不应期的药物因能阻断折返激动通常都能终止室上速。其中洋地黄类、钙通道阻滞剂、受体阻滞剂和腺苷主要抑制房室结慢通道的前向传导，而IA和IC类药物可抑制快通道的逆向传导。,（ 1 ）维拉帕米(Verapamil)：适用于无严重血流动力学障碍和无窦房结功能不全者，对正常QRS波型室上速效果较好。首 剂5mg，稀释后缓慢静脉注射，15分钟后 仍未转复者可重复5mg。静注剂量过大或 速度过快时可引起血压骤降、心搏骤停等 严重后果。,（2）三磷酸腺苷(ATP)：为强迷走神经激动剂，对窦房结、房室结均有明显的抑制作用，起效快，半衰期短。注射时，病人一般都有一过性胸闷、脸红、头昏等反应，偶可有较长时间的窦性停搏、房室传导阻滞、室性心律失常等。故应在心电图监视下用药， 并保留静脉通道。禁用于冠心病、病窦综合 征、传导系统病变、支气管哮喘或老年病人。,（3）普罗帕酮 (Propafenone)：可抑制房室结及房室旁道的传导，故对室上速有较好的转复作用。首剂70mg，缓慢(510min)静脉推注，如无效，30min后再给3570mg。心功能不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。,（4）毛花甙丙(西地兰)：仅用于房室结折返性心动过速合并心功能不全者，首剂04mg，稀释后静脉注射，无效者24小时可再给0204mg，24小时总量可达1214mg。但起效慢，转复有效率仅50左右。,（一）阵发性室上性心动过速,治疗 ： 3电复律 药物治疗无效或有严重血流动力学障碍(合并心绞痛、低血压、心力衰竭)表现者可选择电复律治疗。由洋地黄中毒引起的室上速或已用洋地黄者，则不宜电复律治疗。可选用经食管心房调搏或体外无创起搏或经静脉心腔起搏。,（一）阵发性室上性心动过速,治疗 ： 4经导管射频消融 对反复发作或药物难于奏效或不能长期服药的房室结折返性心动过速或房室折返性心动过速宜作射频消融术，以期根治。,（二）心房纤颤,心房纤颤(atrial fibrillation)简称房颤，是临床常见的心律失常。阵发性房颤可见于正常人，持续性房颤多见于器质性心脏病病人。房颤的主要危害是：引起心悸不适；引起或加重心功能不全；血栓栓塞。,（二）心房纤颤-临床表现,房颤初始，病人恐惧不安、心悸不适，心室率极快时可出现心绞痛、昏厥或心功能不全的表现。慢性持续性房颤的症状因心室率、有无器质性心脏病和血栓栓塞并发症而异，心音强弱不等，心律极不规则和脉搏短绌是房颤的主要体征。,（二）心房纤颤-心电图特点,P波消失，代之以形态、振幅、间距不规则的心房颤动波(f波)，频率350600min； QRS波形态与窦性相同，R-R间期绝对不匀齐，心室率一般为100160min。,（二）心房纤颤-治疗,心房纤颤的急诊治疗包括治疗基础心脏病和纠正诱发因素、控制心室率、恢复窦性心律和预防血栓栓塞。,（二）心房纤颤-治疗,阵发性房颤发作时常有心室率过快而致血流动力学不稳定，必需紧急处理，因房颤持续时间越长，越容易导致心房电重构而致不易转复为窦性节律。如房颤伴快速心室率引起低血压、心功能不全，心绞痛或预激综合征经旁道前传的房颤，宜紧急施行电复律。,（二）心房纤颤-治疗,药物转复常用IA、IC、及类抗心律失常药，有器质性心脏病、心功能不全的病人首选胺碘酮(Amiodarone)，无器质性心脏病者可首选I类抗心律失常药。,（二）心房纤颤-治疗,控制房颤的心室率常用洋地黄、钙通道阻滞剂及受体阻滞剂静脉注射。其中洋地黄主要用于慢性房颤。具有预激综合征的房颤病人则禁用洋地黄和钙通道阻滞剂。,（二）心房纤颤-治疗,慢性持续性房颤有较高的栓塞并发症，故超过48小时未自行复律的持续性房颤，应使用华法林(Warfarine)等抗凝药物，不适宜用华法林或如为较年轻、无高血压、糖尿病、脑血管疾病、瓣膜病或充血性心力衰竭病史者，则选用阿斯匹林。,（三）室性心动过速,室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)简称室速，是指发生于希氏束分叉以下的快速连续性室性异位激动。可由自律性异常、折返激动或触发活动等不同机制所引起。,（三）室性心动过速,室性心动过速按心动过速持续时间分为持续性(30s)和非持续性(30s内自行终止)。按心电图表现分为单形性、多形性、双向性、并行心律性、分支阻滞性、自主性和尖端扭转性室速等，其中以单形性室速最为常见。,（三）室性心动过速,90以上室性心动过速病人有器质性心脏病或明确诱因。主要见于冠心病、心肌病，其他原因包括电解质紊乱、二尖瓣脱垂、药物中毒、Q-T间期延长。少数室速无器质性心脏病证据，称为特发性室性心动过速。,（三）室性心动过速,临床表现 ：持续性室速者则常有血流动力学障碍的表现，常见的有心慌、胸闷、气促、眩晕和低血压等，严重者可出现昏厥、休克、急性左心衰竭或心室纤颤而猝死。,（三）室性心动过速,心电图特点 ：连续出现3个或3个以上宽大畸形QRS波，频率100次min，节律基本规则，T波与QRS主波方向相反；P波与宽大畸形的QRS波无固定关系，形成房室分离，房率小于室率。但因P波常融于畸形的QRS波中，故难以辨认。,（三）室性心动过速,心电图特点 ： 完全或部分心室夺获。室性心动过速时，有时窦性激动可下传完全夺获心脏，表现为窄QRS波，其前有P波，P-R间期012s。窦性激动与异位激动时兴奋心肌时表现为部分夺获，图形介于窦性和室性之间，称为室性融合波。,（三）室性心动过速-治疗,大多数室性心动过速发作时症状较重，持续性室性心动过速，特别是心室率极快的无脉性室速，临床表现凶险，常可转为心室纤颤而发生猝死，故必须及时有效地终止。室性心动过速的急诊治疗包括：立即中止室速发作；寻找和消除诱发因素；积极治疗原发病；预防室速复发和心脏性猝死。,（三）室性心动过速-治疗,直流电复律是终止室性心动过速安全和有效的治疗措施。持续性室速伴严重的血流动力学障碍而出现低血压、休克、心绞痛、心力衰竭，脑血流灌注不足等症状时，电复律可作为首选的治疗措施。洋地黄中毒引起的室性心动过速则不宜电复律。,（三）室性心动过速-治疗,室性心动过速如无显著血流动力学障碍或伴有昏厥的非持续性室性心动过速可选药物治疗。常用利多卡因、普罗帕酮、普罗卡因胺，无效可选用胺碘酮。,（三）室性心动过速-治疗,对各种抗心律失常治疗无效的持续性单形性室性心动过速，可采用导管射频消融治疗或植入心律复律除颤器(ICD)。,（四）心室扑动和心室纤颤,心室扑动(Ventricular flutter)和心室纤颤(Ventricular fibrillation)，简称室扑和室颤。心室扑动时，心室率极快但收缩无效；室颤，心室律更快且不规则。因此，室扑、室颤时，心脏已丧失了射血功能，体内血液循环已中断。,（四）心室扑动和心室纤颤,各种严重器质性心脏病及其他全身性疾病的晚期都可以出现室扑和室颤，也可见于心脏手术、麻醉、触电、雷击及药物中毒时。,（四）心室扑动和心室纤颤,临床表现 ： 室扑和室颤时，病人意识丧失、抽搐、呼吸缓慢不规则或停止，大血管搏动消失、血压无法测出以及瞳孔散大、对光反射消失。如不及时抢救，迅即死亡。,（四）心室扑动和心室纤颤,心电图特点 ： 1心室扑动 P波消失，出现连续宽大和比较规则的正玄波状的心室扑动波，QRS波与T波难以分辨；心室扑动波频率150-300次/分，通常为200次/分。,（四）心室扑动和心室纤颤,心电图特点 ： 2心室纤颤 P-QRS-T波消失，代之以形态、振幅和间隔完全不规则的小波、波幅常0.2mv;纤颤波频率250-500次/分,（四）心室扑动和心室纤颤,治疗 ： 室扑和室颤的诊断一旦确立，应立即按心肺脑复苏的原则建立有效呼吸和人工循环，并尽快非同步直流电除颤，必要时可连续3次，依次电能为200J、300J、360J。,（四）心室扑动和心室纤颤,治疗 ： 无效者可在持续胸外按压和人工通气的同时静脉推注肾上腺素1mg，每35min一次，每次给药后3060s内再次电除颤(360J)，必要时辅以利多卡因，溴苄胺等。,二、缓慢型心律失常,缓慢性心律失常主要发生部位是窦房结、房室结和心室内。发生于窦房结的缓慢型心律失常包括窦性心动过缓、窦性停搏和窦房传导阻滞。发生于房室结者则为房室传导阻滞；室内传导阻滞包括右束支、左束支、左前分支和左后分支阻滞。,（一）房室传导阻滞,房室传导阻滞 (atrioventricular block，AVB)是指激动从心房传至心室过程中发生传导延迟或阻断。按阻滞程度，可分为一度、二度和三度房室传导阻滞。,（一）房室传导阻滞,病因与发病机制 房室传导阻滞多由器质性心脏病引起，如冠心病、心肌病、心肌炎、结缔组织病和原发性传导束纤维化或退行性变等，也可由风湿热、电解质紊乱和药物中毒引起。,（二）房室传导阻滞,临床表现： 一度或二度I型房室传导阻滞偶见于迷走神经张力增高的健康人。临床症状和严重度因房室传导阻滞的程度和原发病而异。,（二）房室传导阻滞,临床表现 一度房室传导阻滞常无症状；二度房室传导阻滞常有心悸、疲乏；二度型、高度或三度房室传导阻滞心室率缓慢者则常有眩晕、黑蒙、昏厥、心绞痛、甚至发生阿一斯综合征(AdamsStrokes syndrome)或猝死。,心电图特点 ： 1一度房室传导阻滞 PR间期0.20s，无QRS波脱落；,心电图特点 ： 2二度I型房室传导阻滞 又称莫氏I