急危重症护理学第十九章

第十九章 机械通气,急危重症护理学,机械通气（mechanical ventilation，MV）是借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式,第一节 概述,一、机械通气目的,改善通气功能 改善换气功能 减少呼吸功耗,二、机械通气的应用指征,适应证 无论何种原因，只要出现严重呼吸功能障碍，引起严重缺氧或二氧化碳潴留，均可能适于机械通气治疗 禁忌证 机械通气的禁忌证是相对的，在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病，同时不失时机地应用机械通气。,第二节 机械通气的临床运用,一、机械通气的准备,（一）患者准备,明确患者的基本情况 对患者进行相关健康教育 建立人工气道 选择舒适的体位,一、呼吸机使用前准备,（二）呼吸机准备,选择呼吸机及配件 连接呼吸回路 设置模式、参数和报警 用模拟肺测试呼吸机 标记“备用”,二、呼吸机模式和参数设置,（一）基本通气模式,控制通气 辅助通气 辅助/控制通气 同步间歇指令通气,压力支持通气 持续气道正压 双向气道正压通气,控制通气,呼吸机完全代替患者的自主呼吸，所有参数由呼吸机控制，呼吸机提供全部的呼吸功 适用于严重呼吸抑制或呼吸停止的患者，如心搏呼吸骤停、严重脑外伤等情况,辅助通气,依靠患者的吸气努力触发呼吸机吸气活瓣实现通气 减少或避免应用镇静剂，减轻呼吸肌萎缩，改善机械通气对血流动力学的影响 适用于呼吸中枢驱动正常的患者，如COPD急性发作、重症哮喘等,辅助通气,辅助控制通气,自主呼吸频率低于预置频率或患者吸气努力不能触发呼吸机送气时，呼吸机即以预置的潮气量及通气频率进行正压通气，即CV 当患者的吸气能触发呼吸机时，以高于预置频率进行通气，即AV,辅助控制通气,同步间歇指令通气,在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气 在两次指令通气之间触发窗外允许患者自主呼吸 减少人机对抗，减低正压通气的血流动力学影响，用于长期带机患者的撤机,同步间歇指令通气,压力支持通气,是患者在自主呼吸的前提下，当患者触发吸气时，呼吸机以预设的压力释放出气流 患者每次吸气都能接受一定水平的压力支持，以克服气道阻力，减少呼吸做功，增强患者吸气能力，增加吸气幅度和吸入气量 主要用于机械通气的撤机过渡,机械通气模式选择,二、呼吸机模式和参数设置,（二）参数设置与调整,潮气量 吸气压力 呼吸频率 峰值流速 吸呼比,触发灵敏度 吸入氧浓度 PEEP 高压报警限,三、常见报警原因及处理,常见报警：电源报警、气源报警、呼出VT降低、吸气压降低、气道高压、呼吸增快、人机对抗 原因分类：病情改变、气道问题、呼吸回路问题、设置问题、配合问题,第三节 机械通气的护理,一、机械通气患者的护理,（一）病情观察,呼吸功能 循环功能 意识,血气分析 体温 其他,（二）心理护理,焦虑与恐惧,缺乏安全感,（二）人工气道护理,人工气道固定 气管内吸引 人工气道湿化 气囊护理,三、常见并发症及处理,（一）人工气道相关并发症,脱管 气道堵塞 气道损伤,三、常见并发症及处理,（二）机械通气本身引起的并发症,呼吸机相关肺损伤 包括气压伤、容积伤、萎陷伤和生物伤 呼吸机相关肺炎 机械通气48小时后发生的院内获得性肺炎,四、呼吸机的撤离,（一）撤机指征,个体化原则 达到以下条件可考虑撤机： 导致机械通气的病因好转或祛除 氧合指标改善 血流动力学稳定 有自主呼吸能力和较强的咳嗽能力,四、呼吸机的撤离,（二）撤机方法,直接撤机：适用于原心肺功能好，支持时间短的患者 呼吸模式过渡：适用于原心肺功能较差，支持时间较长的患者 间接撤机：在脱机间隙使用射流给氧、“T”型管给氧等间接支持,四、呼吸机的撤离,（三）撤机实施,选择充分休息后的上午进行撤机 撤机后严密观察患者病情 及时发现不耐受撤机指征,四、呼吸机的撤离,（四）不能耐受撤机的指征,呼吸频率30次/分钟 血压升高或降低超过20mmHg,心率增 加或减慢超过20次/分钟 PaO255mmHg 出现烦躁、出汗及尿量进行性减少,四、呼吸机的撤离,（五）呼吸机依赖及护理,生理因素 心理因素 呼吸机心理依赖,五、呼吸机的维护与消毒,（一）呼吸机的维护,定期保养 使用前监测 使用中维护,五、呼吸机的