2012慢性心衰治疗指南课件

2012ESC慢性心力衰竭诊断和治疗指南 欧洲心脏学会2012急、慢性心力衰竭诊断和治疗工作组 与欧洲心脏学会的心力衰竭协会（HFA）合作开发,内容,1.心衰的定义 2.心力衰竭的诊断 3.心功能分级 4.HF-REF（收缩性心衰）药物治疗及其他治疗 5.HF-PEF (舒张性心衰）药物治疗 6.心衰中其它合并症的管理,1.心衰的定义,心衰的定义是心脏结构或功能的一种异常, 导致心脏不能给予代谢组织需要相适应的速率输送氧气，尽管充盈压正常（或只有以增高充盈压为代价）。 就本指南而言，心衰被定义为一种临床综合征，患者由于心脏结构或功能异常，有典型的症状（即呼吸困难、踝部肿胀和疲乏）和体征（即颈静脉压升高、肺部罗音和心尖搏动移位）,2.心力衰竭的诊断,HF=心力衰竭；HFPEF=保留射血分数的心衰；HFREF=射血分数降低的心衰；LA=左房；LV=左室；LVEF=左室射血分数；在心衰的早期和用利尿剂治疗的患者体征可能是不存在的（尤其是HF-PEF）,症状,典型,1. 气促,2. 端坐呼吸,3.阵发性夜间呼吸困难,4.运动耐力降低,5.疲劳乏力，运动后恢复时间延长,6. 踝部水肿,不太典型,1.夜间咳嗽,2.喘息,3.体重增加（2kg/W,4.体重减轻（晚期心衰,5.肿胀感,6.食欲丧失,7.意识模糊（尤其是老年人,8.抑郁,9.心悸 10.,昏厥,体征,较特异 颈静脉压升高 肝颈静脉回流征 第3 心音（奔马律） 心尖搏动侧面移位 心脏杂音,不太特异 外周水肿（踝部、骶部、阴囊） 肺部水泡音 空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液） 心动过速 脉搏不规则 呼吸加快（16 次/分） 肝大 腹水 组织消耗（恶病质）,对症状性(NYHA IIIV级)收缩性心衰获益不太肯定的其它治疗,对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者不推荐（证明无益）的治疗,1. 3-羟基-3甲基戊二酰辅酶 A 还原酶抑制剂（“他汀”） 2. 肾素抑制剂 （阿利吉仑）目前不推荐作为ACEI 或ARB 的替代。 3 .口服抗凝剂（OAC） 除了有房颤（无论HF-REF 还是HF -PEF）的患者外，没有证据表明与安慰剂或阿司匹林相比，口服抗凝剂可降低死亡率-发病率。,对症状性（NYHA心功能II-IV级）收缩性心衰患者可能引起害处的治疗（或联合治疗）,5. HF-PEF(舒张性心衰）药物治疗,目前还没有任何药物治疗令人信服地显示可降低 HF-PEF 患者的发病率和死亡率。 1.利尿剂象治疗 HF-REF一样，被用于控制钠水潴留，并缓解呼吸困难和水肿。 2.限制心率的钙通道阻滞剂（CCB）维拉帕米可改善这些患者的运动能力和症状。 3.-阻滞剂也可用于控制HF-PEF 并AF患者的心室率 除了CCB 外，对HF-REF 应当避免的药物，对HF-PEF 也应当避免。,6.心衰合并症的管理,6.1心衰合并阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐 6.2对心衰合并房颤无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐 6.3对心衰合并室性心律失常患者的处理推荐 6.4对心衰合并稳定性心绞痛患者药物治疗的推荐 6.5对心衰合并高血压治疗的推荐,6.1对有症状的心衰(心功能II -IV级)、左室收缩功能不全、阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐,阵发性/持续性房颤及无急性失代偿证据的患者，心室率控制的推荐,6.2对房颤、症状性心衰( 心功能II-IV级) 、左室收缩功能不全和无急性失代偿证据的患者，节律控制管理策略的推荐,6.3心衰患者室性心律失常处理的推荐,心衰患者室性心律失常处理的推荐,6.4对症状性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,对症状性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,对症状性心衰( 心功能II- IV级) 及左室收缩功能不全患者，稳定性心绞痛药物治疗的推荐,6.5对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐,对有症状的心衰(NYHA II-IV级)和左室收缩功能不全心衰患者高血压治疗的推荐,心脏再同步化治疗（CRT）,应用范围得到扩展。 RAFT和MADIT-CRT两项研究证据表明，对于NYHA分级为2级的心衰患者，如果维持在窦性心律且QRS间期130ms、心电图呈现LBBB(左束支传导阻滞)以及左室射血分数30%，而且估计生存时间1年以上者，则应推荐使用CRT（最好为CRT-D）治疗，这样可以降低患者的心衰入院和过早死亡风险。 然而，对于无LBBB的患者，QRS间期则应150ms才推荐使用CRT治疗，而且推荐等级也不如上一种情况高(IIa-A)。 该版指南也指出，有两种临床条件下应用CRT的证据并不确定：伴发房颤者，以往认为有起搏治疗适应征而非CRT治疗的LVEF降低者。,心室辅助设备,左室或双心室辅助设备仅仅被推荐应用于很窄的患者群： 1.即使应用了最佳药物治疗和器械辅助治疗，但仍进展为心衰末期，且至少已持续两个月； 2.或者是为改善症状、减少心衰再入院和过早死亡风险，而等待心脏移植治疗的患者（I-B推荐）。 该推荐也明确限定了该疗法应在高度专业化的中心进行，患者通常也可在此进行心脏移植治疗。,经导管瓣膜介入治疗,对于