从高血压治疗新进展看三维降压管理陈闽荔

从高血压治疗新进展看 “三维降压”管理,主要内容,全球范围内，高血压可控的重要危险因素,世界卫生组织：全球高血压发病率,/mapLibrary/Files/Maps/Global_BloodPressurePrevalence_BothSexes_2008.png,有效管理高血压势在必行 中国高血压防控形势不容乐观,中国疾病预防控制中心慢病防控中心2013年 公布的一项横断面研究显示：,中国高血压人数已突破3.3亿 每3名成人中有1人患高血压 每死亡5人中至少有2个与高血压相关,2013指南年：欧美高血压指南相继发布,European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 Weber MA, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2013 Dec 17. doi: 10.1111/jch.12237. /article.aspx?articleid=1791497,2013年6月14日 ESH/ESC高血压指南,2013年12月18日 JNC8 指南,2013年12月17日 ASH/ISH高血压指南*,* Clinical Practice Guidelines for the Management of Hypertension in the Community - A Statement by the American Society of Hypertension and the International Society of Hypertension,2017美国ACC/AHA 指南亮点 2017成人高血压预防、检测、评估和管理指南,重新定义高血压： 新版指南将高血压定义为130/80 mmHg，取代了之前的140/90 mmHg的高血压标准。这一新定义，将直接使高血压人群增加约14%。 新版指南的这一变化主要影响的是年轻人，估计小于45岁的男士诊断为高血压者将增加2倍，小于45岁的女士被诊断为高血压者将增加1倍。 研究发现，与正常血压的人相比，血压超过130/80 mmHg，其心血管风险已经加倍。在130/80 mmHg就开始干预，可以预防更多的高血压并发症（心脏病、脑卒中、肾病等）。,启动降压药物治疗的“新时机” 已确诊心血管病的患者，或10年动脉粥样硬化性心血管病风险10%的患者，当血压130/80 mmHg时，就应考虑应用降压药物。 无心血管病的患者，且10年动脉粥样硬化性心血管病风险10%的患者，当血压140/90 mmHg时，即启动降压药物。,降低血压 保护靶器官 减少心脑血管事件,血压本质：DBP,心血管综合征,血压分级：轻中重度,1、2、3级,血压测量：诊室血压,诊室血压 家测血压 动态血压,风险评估：危险因素,危险因素 亚临床靶器官损害 心脑血管疾病,治疗目标：降低血压,目标血压：DBP90,根据整体心血管风险划分个体化目标血压值,降压治疗措施决定因素： 血压水平,综合考虑血压水平和心血管风险,随指南变迁，高血压管理不断细化、优化,目前使用以下三种方法评价血压水平 1. 诊所偶测血压 目前临床诊断高血压和分级的标准 2. 自我测量血压（自测血压） 诊所血压的重要补充 3. 动态血压监测 敏感、客观反映实际血压水平、血压变异、血压昼夜节律,每种选择都有合理性,清晨测量,均推荐ABPM和HBPM用于高血压的诊断,新版欧洲指南和中国指南虽然非常肯定ABPM和HBPM的地位，但仍推荐诊室血压是高血压筛查、诊断和管理的“金标准”。,2013欧洲高血压管理指南,中国高血压防治指南2010：,血压管理核心目标平稳控制24H血压,时间,血压变化,610am,48pm,12pm,12am,24am,血压在24小时内是不断变化的,最佳控制血压方案应该是保证 降压疗效覆盖整个24小时；,主要内容,清晨血压是管理24H血压的有效切入点,对于血压的特殊组成在心血管疾病中的中心作用，我们才刚刚开始认识。例如：SBP的预测价值大于DBP；中心动脉压的临床相关性比外周或上臂血压更大；每天的血压改变对终点有重要的临床价值，其中最有说服力的证据是清晨血压升高或24小时血压变异性与卒中或心血管事件的关系。,Am J Cardiol. 2007;100suppl:3J9J,ESH/ESC高血压指南编委会主席Giuseppe Mancia教授在2007年美国心脏病学杂志的一篇综述中对高血压的过去、现在和未来发表观点,血压变化,610am,48pm,12pm,12am,24am,清晨血压是一天之中血压水平最高的时段,清晨时段血压水平最高,未治疗高血压患者24小时动态血压变化,Br J Cardiol. 2008;15:31-34.,变化最大,血压水平最高,Muller et al. N Engl J Med 1985;313:13151322; Marler et al. Stroke 1989;20:473476.,一天中各时间段脑卒中与心肌梗死的发生率,清晨时段心脑血管事件风险最高,1, 清晨时段（6:00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍(p0.01)。 2，卒中的发病率最高时段与一天中血压最高时段（清晨）不谋而合。,清晨血压升高严重危害心脏健康,清晨心血管事件发生风险高于全天其它时段,清晨时段（6：00至中午）心肌梗死的发病率显著高于其他3个时段平均值的1.28倍,Muller et al. N Engl J Med.1985;313:13151322,清晨血压升高对心脏的损害,清晨血压高会导致心室肥厚和心肌梗死 清晨血压中的收缩压每增高10mmHg，左心室肥厚的风险增加23% 当清晨血压升高幅度37.0mmHg时，冠脉动脉事件增加45%，心血管事件增加30%,中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,一半的缺血性卒中是由高血压造成,Am J cardiol. 1998; 82(suppl 10A): 23S-27S.,高血压导致缺血性卒中的两个环节,环节1. 促进粥样硬化斑块形成,环节2. 促发斑块破裂，血栓形成,高血压促进脂类物质在动脉壁上不断沉积，形成像小米粥样的脂质斑块，使动脉弹性减低、管腔变窄动脉粥样硬化,WHF. /cardiovascular-health/stroke/stroke-and-hypertension/,Am Heart J. 1996; 132(1 Pt 2 Su): 213-21.,清晨血压升高严重危害脑健康,清晨脑血管事件发生风险高于全天其他时段,清晨血压每增高10mmHg,中风发生风险增加44%,1. Marler et al. Stroke 1989;20:473476 2. 中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,清晨血压高会导致肾损伤,清晨血压高会导致肾损伤 清晨血压与肾脏损害也密切相关，清晨血压高的患者发生糖尿病肾病的几率比清晨血压正常的患者高44%,中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,清晨高血压会导致猝死,清晨血压高会导致猝死 当清晨血压升高幅度37.0mmHg时，全因死亡增加32% 家庭自测收缩压每升高1mmHg,心血管死亡风险增加2.1% 糖尿病患者中清晨血压高的患者的死亡风险增加4.87倍,中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,控制高血压，清晨最关键,中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,管理好清晨血压是心脑保护的关键,中华医学会心血管病学分会高血压组.中华心血管病杂志. 2014; 42(9): 721-729,管理好清晨血压 很大程度上意味着全天24h血压都得到良好控制 可以降低中风、心梗等心脑血管事件的发生风险 更好地保护心、脑、肾、血管等靶器官,但是，清晨时段血压最容易被忽视,1，Journal of Hypertension 2006, 24 (suppl 2):S11S16；2，Lee JH,et al. Korean Circ J. 2011 Dec;41(12):733-43,诊室血压已控制的患者中，超过60%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ）1 诊室血压未控制的患者中94.9%清晨血压未控制（家庭清晨血压135/85mmHg ） 2,通常诊室血压衡量血压水平是否控制达标,已经超过清晨时段 或已服降压药,管理清晨服药前血压势在必行,Time for Focus on Morning Hypertension Kazuomi Kario AJH 2005; 18:149-151,Kazuomi Kario 专家,尽管临床广泛使用一天一次的降压药物，但即便诊室血压已经控制的接受治疗的高血压患者，其清晨服药前血压水平还是高于正常水平的,家庭血压测量：方法,血压未达标、血压不稳定的高血压患者： 血压达标且稳定的高血压患者：,中国血压测量工作组，中华高血压杂志，2011年12月第19卷第12期：1101-1115,连续测7天，每日清晨（6:00-10:00）和晚上（18:00-21:00）各1次,每周测量1-2天，早晚各一次,早晨血压测量最好在排尿后、早餐前和服药物前,二、清晨血压管理的目标,Family Practice. 2011;0:1-6.doi:10.1093/fampra/cmr121. J Clin Hypertens (Greenwich). 2007;9(3):224-8.,140/90mmHg,or,135/85mmHg,清晨家庭血压： 通常是清晨6:00到10:00,清晨诊室外血压： 清晨诊室外未服药前,主要内容,宗旨：三维降压，全面达标,诊室血压 （OBPM）,清晨家庭血压 （MHBP）,24h动态血压 （ABP）,HONEST研究,Oparil研究,Smith研究,HONEST 研 究,Home BP Measurement With Olmesartan-Naive Patients to Establish Standard Target Blood Pressure,2014年ESH年会上公布的重要研究之一HONEST研究是一项大型真实世界前瞻性研究，纳入了21,340 例隐匿性高血压、白大衣高血压、控制不理想高血压和控制理想高血压患者，基线诊室收缩压为135 mmHg，基线清晨家庭收缩压为140 mmHg，接受奥美沙坦为基础的降压治疗16 周，研究显示，在真实临床实践中，以奥美沙坦为基础的治疗对正常血压则无过度降低作用，降压谱良好,清晨家庭血压,长达2年的随访显示，奥美沙坦平稳持久降低 清晨家庭自测血压,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,清晨家庭自测血压均值（mmHg）,HONEST研究：一项大型、前瞻性、观察性、为期2.02年的真实世界研究，共纳入22373例既往未服用过奥美沙坦的日本原发性高血压患者，接受奥美沙坦10mg或20mg/d治疗，评估家庭自测血压的变化,清晨家庭血压,(n=19022),(n=3879),(n=3863),清晨家庭自测血压达标率（%）,以奥美沙坦为基础的治疗，16周时 清晨家测血压达标率高达50.8%,Journal of Human Hypertension (2013)27,721728,清晨家庭血压,*Significant vs olmesartan medoxomil Mean baseline BP: 155-157/104 mm Hg SeDBP: seated diastolic blood pressure SeSBP: seated systolic blood pressure,Oparil S, et al. J Clin Hypertens. 2001;3:283-291,318.,OLM: olmesartan medoxomil LOS: losartan potassium VAL: valsartan IRB: irbesartan,8周时 相比其他ARB,奥美沙坦血压降幅最大,Mean in BP (mm Hg),*,*,P = 0.0002,P 0.001,P = 0.041,*,SeSBP,OLM 20 mg/d (n = 145),LOS 50 mg/d (n = 146),VAL 80 mg/d (n = 142),IRB 150 mg/d (n = 145),Mean in BP (mm Hg),诊室血压,Oparil 研究显示：8周时奥美沙坦降压达标率 显著优于氯沙坦、缬沙坦,Oparil S,et al. J Clin Hypertens(Greenwich) 2001;3:283-91,318.,诊室血压,24小时动态血压,在第八周时ABPM收缩压变化 (以时间段落观察),0,-10,-2,-12,-4,-14,-6,-8,24-hour, SBP (mm Hg),奥美沙坦 20 mg/day (n=136) 氯沙坦 50 mg/day (n=134) 纈沙坦 80 mg/day (n=130) 厄贝沙坦 150 mg/day (n=134),-12.5,-9.0,-8.1,-11.3,-14.7,-10.9,-10.2,-13.8,-10.3,-6.1,-7.3,-8.8,-10.1,-6.9,-5.1,-7.7,-9.8,-7.1,-4.7,-7.4,* p 0.05 (vs olmesartan), * p 0.01 (vs olmesartan), * p 0.001 (vs olmesartan) Smith DHG et al. Am J CV Drugs. 2005;5(1):41-50,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,*,白天 (8:00-19:59),晚上 (20:00-7:59),最后2小时 (6:00-7:59),最后4小时 (4:00-7:59),Smith HG et al. Am J Cardiovasc Drugs 2005; 5(1): 41-50.,达到降压目标患者的比例(%),奥美沙坦,缬沙坦,厄贝沙坦,9.2 *,14.2,0,5,10,15,20,25,20.6,9.0 *,氯沙坦,*P0.01vs.奥美沙坦,130/80mmHg(ABPM目标),20 mg (n=136),50 mg (n=134),80 mg (n=130),150 mg (n=134),Smith研究显示：8周时奥美沙坦24小时 动态血压达标率是氯沙坦、缬沙坦的2倍,24小时动态血压,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC/ESH2013指南,降低心脑血管事件风险,2010中国高血压防治指南,JNC-8,高血压治疗,JNC-8 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,降低心血管事件风险与降压作用密切相关,对9项*糖尿病肾病和非糖尿病肾病临床研究分析 显示：血压增高与GFR下降密切相关2,*Parvlng HH et al. Br Med J, 1989; Moschio G at al. N Engl J Med, 1996; Viberti GC et al. JAMA, 1993; Bakris GL at aI. Kidney Int, 1996; Klaur S et al. N Eng J Med, 1993; Bakris GL. Hypertension, 1997; Hebert L et aI. Kidney Int, 1994; GISEN Group. Lancet, 1997; Lebovitz H et al. Kidney Int, 1994,#：流行病学研究,对61个前瞻性观察研究进行荟萃分析，共入选100万成年人(基线时无血管疾病记录)，随访1270万人年。为血压和心血管疾病死亡率的关系提供更可信的更多的信息,Lewington S , et al. Lancet. 2002; 360: 1903-13.,Bakris et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661.,ARB Benefit 研究设计：四大队列， 起始服用ARB，全样本/限制性样本,在2003年1月1日至2008年3月31日期间，受试者年龄18岁且至少服用一种ARB类药物，n=1006371,全样本：奥美沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、缬沙坦 N=118700,限制性样本：无伴随疾病存在条件 N=65579,奥美沙坦N=21494,缬沙坦N=27364,氯沙坦N=10874,厄贝沙坦N=8847,基线期前收集受试者医疗及药物获益180天并随访1年以上，n=396976,随访期服用与基线期相同的ARB，服药 60天以上；n=283466,在基线期没有出现高血压 在研究期间怀孕或生产 随访期间服用OM，VAL，LOS，IRB外的ARB或复方制剂 共排除164,766,排除基线时 有糖尿病、HF、卒中、TIA、MI、CKD或其他肾脏病及基线服用阻滞剂的患者,未排除基线时伴有并发症及危险因素的患者,美国健康管理计划 2002.7.12009.3.31 覆盖美国所有普查区