危重病护理进修课件

危重病观察与护理,外科重症ICU 刘静,危重病人共同特征,生命体征及病情变化快,危重病人病情观察,循环系统 呼吸系统 中枢神经系统 消化系统（胃肠道、肝脏） 泌尿系统（肾功能） 血液系统（出、凝血功能） 内环境（血糖、水、电解质、酸碱、乳酸） 其他：皮肤、肢体、五官等,循环生理的基本条件,正常的心泵功能 充足的血容量 适当的交感神经张力和外周血管阻力 合适的心律和心率 血液充分的氧合 通畅的微循环,循环系统功能监测与支持,循环监测基本项目,心电图监测 动脉压监测 中心静脉压（CVP）监测 末稍循环监测,循环系统功能监测与支持,多功能监护仪,心电监测 呼吸监测 无创血压监测 有创压力监测 血氧饱和度监测 体温监测 呼气末二氧化碳浓度,导联体系,中心电端,循环系统功能监测与支持,心电监护的意义,持续显示心电活动 持续监测心率 及时诊断心律失常，特别是致命性的心律失常 持续观察S-T段、T波及u波，及时发现心肌损害及电解质紊乱 监测药物的治疗效果 判断起搏器功能,心律失常发生的原因,低氧血症 水、电解质、酸碱平衡紊乱 体温过高或过低 低血容量 疼痛 心肌缺血 心功能不全,循环系统功能监测与支持,常见心律失常,窦性心动过速 窦性心动过缓 早搏（房性、室性、结性） 阵发性室上性心动过速 心房颤动,室性心动过速 心室扑动 心室颤动 心室停搏 房室传导阻滞,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,心电监护使用注意事项：,（1）电极安放时：避开听诊和除颤及做心电图的位 置；避免贴在易摩擦和经常活动的部位；一旦 定好位置，不要随意变动。 （2）保证电极与皮肤、各种接头接触良好 （3）肌颤可引起细小而不规则的波动 （4）呃逆和呼吸可使膈肌运动增加，基线不稳,动脉压监测,动脉压反映心排量及外周血管阻力 影响因素：有效循环血容量、血管壁弹性、血液粘滞度、组织器官灌注、心脏氧供氧耗、微循环 保证重要器官灌注，平均动脉压不低于65mmHg,循环系统功能监测与支持,无创血压 优点：无创易重复、简单易掌握、适用范围广、自动充气自动报警。 缺点：袖带使用不当、听诊间歇、肥胖、 校对不及时可造成误差。,有创血压 优点：能反映整个心动周期的血压变化、测量结果更可靠 缺点：并发症较多,循环系统功能监测与支持,动脉压监测,有创动脉压监测适应症,各类危重病人，复杂大手术 体外循环 控制性低温和控制性降压 严重低血压、休克 反复监测动脉血气 血管活性药物应用 心肺脑复苏,循环系统功能监测与支持,中心静脉压（CVP）测定,中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。 正常值为512cmH2O,循环系统功能监测与支持,中心静脉导管（锁骨下、颈内、股静脉、PICC） 与中心静脉压监测,循环系统功能监测与支持,CVP监测适应症,危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助判断低血容量休克和心功能不全。 抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。 当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，以避免输血、补液的盲目性。,循环系统功能监测与支持,中心静脉压升高 补液量过多或过快 右心衰竭 血管收缩 心包填塞 急性或慢性肺动脉高血压 机械通气和呼气未正压（PEEP）,循环系统功能监测与支持,中心静脉降低 血容量不足 血管扩张 血管舒缩功能失常,循环系统功能监测与支持,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化： 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。,循环系统功能监测与支持,影响中心静脉压的因素,病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺栓塞、纵隔压迫、缩窄性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高。 低血容量、脱水、周围血管张力下降等能使中心静脉压偏低。 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可使中心静脉压偏高。,循环系统功能监测与支持,影响中心静脉压的因素,药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可影响中心静脉压，故一般用等渗液测压。 其他因素 零点位置不正确；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气）可使中心静脉压升高25cmH2O,循环系统功能监测与支持,补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。,循环系统功能监测与支持,漂浮导管,循环系统功能监测与支持,微循环监测,各器官灌注情况评估（脑、心、肺、胃肠、肾、肝） 中心体温与体表温度 皮肤湿度、颜色、弹性、毛细血管充盈时间（CRT） 乳酸监测 混合静脉氧饱和度（SvO2） 胃黏膜内PH(PHi)和胃黏膜内CO2分压（PgCO2） 舌下粘膜毛细血管血运观察（正交偏振光谱成像技术 ）,循环系统功能监测与支持,毛细血管充盈试验CRT,在温暖的环境中，CRT正常2秒 皮肤花纹，苍白，CRT延长和周围性青紫提示皮肤灌注不良,循环系统功能监测与支持,血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动,微循环血运,循环系统功能监测与支持,循环系统功能监测与支持,体温管理,基本监测项目 通气功能监测 换气功能监测 血气监测,呼吸系统功能监测与支持,基本监测项目,呼吸运动的观察 呼吸音的监测 呼吸状态的观察 痰液检查 呼吸系统的x线检查,呼吸系统功能监测与支持,观察要点： 看：呼吸节律、频率、幅度、呼吸辅助肌活动、 三凹征、紫绀、SpO2 、血气分析 听：呼吸音 感觉：胸廓活动、气管位置、捻发音 常见疾病： 炎症、肺水肿、 ARDS、气胸、胸腔积液、气道痉挛、肋骨骨折、肺栓塞,呼吸系统功能监测与支持,通气功能监测,潮气量VT 每分钟呼吸频率f 死腔气量VD 每分钟静息通气量V=VT*f 平均值男性6.6 L 女性4.2L 每分钟静息肺泡通气量VA=f*(VT-VD) VD约为2ml/kg 平均为4.2L/min,呼吸系统功能监测与支持,通气功能发生障碍时，主要表现为CO2潴留。,换气功能监测,肺的弥散功能 肺通气与血流比（V/Q）,呼吸系统功能监测与支持,肺的换气功能,肺泡内气体弥散 气体通过肺泡呼吸膜（肺泡上皮、肺毛细血管内皮、间质液）弥散 气体与毛细血管内血红蛋白的结合 V/Q：死腔通气 V/Q：肺内分流 弥散功能发生障碍时，主要表现为缺氧。,呼吸系统功能监测与支持,脉搏式氧饱和度仪： SpO2 是动脉血中与氧气结合的血红蛋白占全部血红蛋白的百分比,呼吸系统功能监测与支持,SpO2测量影响因素：,肢体温度过低 末梢循环不良 周围光线过强 指甲油和人造指甲 贫血 染色剂 灌注不良 休克 低温 运动干扰,常用SpO2监测部位,手指、脚趾、耳垂,呼吸系统功能监测与支持,呼吸系统护理要点,生理气道护理： 指导病人有效咳嗽、体位引流、胸部物理治疗、观察痰液性质、吸痰 人工气道护理： 有效排痰、保持气道通畅、预防相关并发症 吸痰时要注意气道保护,呼吸系统功能监测与支持,呼吸系统功能监测与支持,呼吸支持器具,MR850加热湿化氧疗,呼吸系统功能监测与支持,根据物理定向叩击的原理进行设计，提供两种力： 垂直于身体表面的垂直力帮助支气管粘膜表面粘液及代谢物起松驰与液化作用，使其变小变松。 水平于身体表面的水平力，帮助小支气管已液化的粘液流向大的支气管，刺激咳嗽使痰液排出体外。 主要功能： 促进分泌物及痰液的排除。 缓解支气管平滑肌痉挛。 促进局部血液循环，加速淋巴回流，消除水肿,减 轻阻塞。 提高血氧浓度。 改善呼吸音。,震动排痰机,中枢神经系统功能监测与脑保护,意识：淡漠、嗜睡、昏迷、谵妄、惊厥 瞳孔：大小、是否对称、对光反应 其他生命体征：呼吸、血压、心率 脑保护：,首要措施 降温、镇静、充分供氧 脱水治疗 激素治疗：减少血脑屏障的通透性、减少脑脊液生成、稳定溶酶体膜、抗氧自由基及钙通道阻滞,消化系统功能监测与支持,急性胃粘膜病变监测 胃肠胀气观察与处理 早期胃肠营养 大便观察,肠内营养护理要点,尿量：1ml（）， 0.5ml（） 纠正低血压、血容量不足，保持血压9060mmHg以上，以维持肾的有效灌注 严密监测血肌酐、尿素氮，记录每小时及24小时尿量 严格控制液体入量 纠正电解质紊乱及酸中毒 CRRT治疗,肾功能监测与支持,血液系统监测与护理,出血的观察与护理 皮肤黏膜、伤口、鼻出血、呕血与便血、阴道出血、颅内出血 早期发现DIC 预防深静脉血栓,内环境监测与护理,血糖： 2.8mmol/L或 13.9mmol/L ：危险因素 乳酸 水、电解质、酸碱平衡 血气分析,并发症观察与护理,全身炎症反应综合征（SIRS） 呼吸系统常见并发症： 急性呼吸窘迫综合征（ARDS