止血与血栓检查课件

血栓与止血检测 Disorders of hemostasis and coagulation,？,血管中流动的血液为什么不凝固 破损的血管为什么能止血 生理状态下 机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统,纤溶,凝血,正常机体无出血及血栓形成,亢进 减弱 减弱 亢进 血栓形成 出血不止,动态平衡,抗凝血,纤溶抑制,掌握内容,基础理论 检查项目 临床意义,止血机制,因素： 1、完整的血管壁结构和功能 2、有效的血小板质和量 3、正常的血浆凝血因子活性 4、抗凝系统（细胞、体液）与纤溶系统平衡,止血过程,人为分为二个阶段： 一期止血 二期止血,一期止血,主要依靠血管和血小板的相互作用，形成白色血栓。 血管 血小板,白色血栓,二期止血,需要凝血因素参与，形成以白色血栓为核心的纤维蛋白网，红、白细胞阻留于其中，同时在血小板释放的血栓收缩蛋白的作用下，构成坚韧的红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，达到进一步止血。此外，损伤部位的血液外溢，形成血肿，对局部也有压迫止血作用。,止血过程,血管 血小板,白色血栓 凝血因素 红色血栓,(一)血管壁的止血作用-小血管,收缩反应增强 血小板的激活 凝血系统激活 局部血粘度增高,(二)血小板的止血作用,血小板粘附:血小板和异物 血小板聚集:血小板和血小板 释放反应 凝血和血块收缩 维护血管内皮的完整性,血小板粘附机理,血小板聚集机理,血小板粘附与聚集的结果,血小板释放反应,血小板收缩功能,血小板止血功能（小结）,维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩 促进凝血过程 血块收缩，形成稳固血栓,血管破损,一、正常止血机理,1、血管、血小板、血液凝固-三要素 三者相互作用，互为补充,胶原、微纤维暴露,血小板粘附,血小板聚集,血小板栓子（白色血栓）,初步止血,细胞期,胶原暴露,释放因子,激活因子,激活内凝系统,激活外凝系统,凝血酶,纤维蛋白,血块形成（红色血栓）,加固止血,反应性血管收缩,进一步血管收缩,出血减少或停止,血管期,血浆期,交感缩血管纤维,图一,释放ADP，TXA2，PAF，IP3,凝血机制,液态的纤维蛋白原变成固态的不溶于水纤维蛋白的生化过程。 流动液体 不流动的凝胶状态 瀑布学说：认为血液凝固是一系列凝血因子酶促反应过程，每个凝血因子都被其前因子所激活，最后生成纤维蛋白。,凝血因子的特性,凝血因子用F表示，右下方+a表已活化 凝血因子迄今至少有14个，包括经典凝血因子12个和激肽系统的2个。 除F（Ca2+）外,其余均为蛋白质。 F(组织因子)是存在于全身组织中的糖蛋白外,其余均存在于血浆中。 大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子 F是F的活化形式，实际不存在.,途径,内凝血途径 外凝血途径 共同途径,图二,分为三个阶段: 第一阶段：凝血活酶形成 第二阶段：凝血酶形成 第三阶段：纤维蛋白形成,抗血液凝固系统,正常情况下：,少量凝血因子被激活 或促凝物质,血循环,血液不凝固？,人体存在着完整的 抗凝血机制,二方面因素,细胞：单核-巨噬细胞、肝细胞、血管内皮细胞（吞噬、清除、灭活、抑制等） 体液：抗凝血酶（AT） 蛋白C（PC）抗凝系统 组织因子途径抑制因子（TFPI） 其他抗凝蛋白,纤维蛋白溶解系统（纤溶）,定义： 纤维蛋白被溶解 体内外,凝血块,纤溶系统,溶解,血栓与止血的试验,筛选试验 诊断试验,选择原则: 先筛选，再有的放矢选确诊实验,止凝血障碍性疾病的发病机制, 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 凝血因子质与量异常 抗凝及纤溶系统异常 循环中凝血及抗凝物质增加 综合因素,一期止血缺陷的筛选试验,主要是由于： 毛细血管壁通透性、脆性增加 血小板数量、质量异常,血管壁 血小板 异常,功能缺陷,主要筛选实验：,1、毛细血管脆性试验（CFT） 2、出血时间（BT） 3、血小板计数（BPC）及其参数 4、血块收缩试验（CRT）,毛细血管脆性试验,参考值 男性0-5个 女性0-10个 ,10个为异常 意义 本实验观察血管壁、血小板的综合止血作用 异常常见于： 血管壁结构与功能异常 血小板质与量异常 血管性血友病 其它： 少数女性阳性意义不大 评价： 粗略、血管血小板,新生儿成人,出血时间测定 (Bleeding Time BT),【原理】将皮肤毛细血管刺破，出血自然停止所需的时间 【参考值】6.92.1min，9min异常 【临床意义】1. 血小板数量与功能异常 2. 血管异常 3. 药物 4.其它 评价 标准化检测对血管性血友病意义大， 用标准采血器进行测定,血小板(Platelet),正常： 园、椭圆 异常： 幼稚血小板 大小不等 畸形 正常值: (100300)109/L,血小板计数方法,手工法 仪器法,血小板计数临床意义,减少生成障碍：再障、巨幼贫、白血病、骨纤 破坏或消耗亢进：SLE、DIC 增加： 原发性：骨髓增生性疾病(慢粒、真红) 反应性：炎症,参考值:(100-300)109/L,危险,20 109/L 可致自发性出血,血块收缩试验,临床意义,用于血小板功能测定的初筛试验 退缩不良见于： a) 血小板功能或量异常（尤其50109/L） b) 纤维蛋白原严重减少 c) 严重F、F缺乏 评价 影响因素较多,小结,一期止血缺陷,皮肤出血、瘀点、斑 口、鼻出血、 经量多等多见,实验：CFT BT PLT CRT,压迫、 输血小板、 缩血管药,出血,紫癜,二期止血缺陷的筛选试验,凝血因子缺乏 病理性抗凝物质,止血功能障碍缺陷,主要筛选实验：,凝血酶原时间（PT） 活化部分凝血活酶时间（APTT）,血浆凝血酶原时间 （Prothrombin time, PT）,QUIK法： 原理 凝血酶原 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,凝血酶原时间（PT）,是反映外源性凝血途径因子（、 V、X）敏感而简便的过筛试验。 较正常对照超过3秒以上为异常。,PT检测的临床意义,延长： 1因子II、V、VII、X 单独或联合缺乏 2严重纤维蛋白原降低（尤其1g/L时） 3Vitk缺乏症、严重肝病 4纤溶亢进（如DIC后期） 5循环中抗凝物质增加，如SLE 6口服抗凝剂的首选监测指标：INR 2-2.5,PT检测的临床意义,缩短：高凝状态 口服抗凝药的监测：用INR报告方式进行监测，但必须控制在一定范围，以保证既不出血又不会形成血栓。,活化部分凝血活酶时间 （activated partial thromboplastin time,APTT）,原理：,白陶土（激活剂） 激活、,脑磷脂 （部分凝血活酶）,活化部分凝血活酶时间（APTT）,是反映内源性凝血途径因子、水平敏感而简便的过筛试验， 较正常对照超过10秒以上为异常,APTT检测的临床意义,延长： 1. 主要检测内源性途径的凝血因子缺陷 （如、/血友病甲、乙、丙） 2. 其次检测第二、三阶段因子，如凝血 酶原、纤维蛋白原 3. 严重肝病、DIC. 4. 循环中抗凝物质增多 5普通肝素应用的首选监测指标,APTT检测的临床意义,缩短：高凝状态 普通肝素应用的首选监测指标,小结,二期止血缺陷,自发或外伤后 内脏、深部出血为主,实验： PT APTT,输血浆,循环血中抗凝物质的筛选实验,凝血酶时间测定（TT）： 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,其凝固时间比对照值延长5秒以上者为异常,主要检测凝血过程第三阶段,TT测定检测的临床意义,延长： 纤维蛋白原质与量异常 循环血中有肝素或类肝素物质存在 纤维蛋白原降解FDP增多。 异常球蛋白增多，如多发性骨髓瘤,甲苯胺蓝纠正试验,TT延长时，要做此实验。 在受检血浆中加入甲苯胺蓝，若恢复正常或缩短，表血浆中有肝素或类肝素物质存在，若不缩短，表血浆中有其它抗凝血酶类物质或缺乏纤维蛋白原 类肝素物质增多：见于严重肝病、肝移植后、DIC、SLE、肾病等,纤维蛋白原含量测定（FIB）：,凝固法（Clauss法）原理： 凝血酶 纤维蛋白原 纤维蛋白,血浆中FIB的含量与凝固时间成负相关， 检测结果与参比血浆制成的标准曲线对比可得出纤维蛋白原的含量。,纤维蛋白原含量测定（FIB）：,参考值：24g/L FIB减低：多见于 DIC中晚期、原发性纤溶亢进、重症肝炎、肝硬变，、低（无）纤维蛋白症、溶栓治疗等。 FIB增高： 血栓前状态或血栓性疾病、非特异急性相反应、肾病综合症、外科大手术后、严重创伤后、恶性肿瘤等。,纤溶活性检测,血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP ） 血浆D-二聚体测定,参考值 诊断意义 筛选途径 KPTT 4010s 10s 内源 PT 123s 3s 外源 TT 163s 5s 共同,实验项目的选择,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,1.仅有APTT延长 提示内源性途径因子异常：尤其是、IX、XI 不能用正常血浆纠正：提示抗 、抗IX抗体存在,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,2.仅有PT延长 提示外源性因子异常(II、V、VII、X） Vitk缺乏（II、VII、IX、X为Vitk依赖因子） 严重肝病 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多,APTT、PT、TT、纤维蛋白原定量,3.全部异常 纤维蛋白原缺乏症 FDP增多 血中抗凝物质增多 肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定(确诊试验),过筛试验与初步诊断,CRT BT pt计数 APTT PT Fg定量 初步诊断 阳性 正常或 多为 正常 正常 正常 血管异常 延长 正常 阳性 多为延长 减少 正常 正常 正常 血小板减少 阳性 延长 正常 延长 正常 正常 VWD 阴性 正常 正常 延长 正常 正常 内源性凝血 障碍 阴性 正常 正常 正常 延长 正常 外源性凝血 障碍 阳性 延长 减少 延长 延长 减少 DIC或肝功 能不良,过筛试验阳性时需进一步做的检查项目,过筛初诊 进一步检查 Pt减少 BM(ITP及有关检查) pt功能障碍 pt功能(黏附、聚集、-TG、 PF4) 内源性凝血障碍 循环抗凝物质、抗凝药物 APTT.PT 查各因子（先天） 均有异常 查 (后天) 仅PT延长 因子定量 全部过筛异常 DIC 肝功能,临床应用表现在下列几方面:,出血性疾病的诊断与疗效观察 外科手术前及创伤性检查止血功能的评估 抗凝与溶栓治疗的实验室监测 DIC的实验室诊断 血栓前状态（PTS）的实验室诊断 易栓症的诊断 在心脑血管疾病防治方面的应用 其它,DIC的实验诊断,一、DIC是一个动态变化过程，实验室诊断是确诊DIC的关键，所用实验指标贵在简单快速。 二、病理生理变化涉及凝血及抑制系统、纤溶及抑制系统、血小板系统、血管内皮系统，因而其相关检查也应围绕这四方面来进行，动态观察非常重要。 三、前DIC（Pre DIC）的诊断主要依赖于分子标志物的检查。 四、3P试验的敏感性和特异性均较差，阳性时已是显性DIC，且在DIC的早期和晚期均可阴性。 五、D-dimes（D-D二聚体)是鉴别原发性纤溶和继发性纤溶的关键性指标，也是证DIC的重要试验。,DIC实验诊断标准：,常规诊断：同时下列三项以上实验异常 1、血小板计数正常对照5秒以上）。 3、FIB含量4.0g /L，或呈进行性下降。 4、D-D二聚体阳性，FDP20mg/L(肝病60mg/L),3P试验阳性,有条件者需作以下检测,需2项以上异常。,1、血小板功能 -血小板球蛋白（-TG）、血小板第4因子（PF4）、血栓烷B2（TXB2）、P-选择素。 2、其它试验 AT-活性60%（不适用于肝病）、血浆纤溶酶原（PLG）200 mg/L、 因子：C