护生消化道出血课件

,教学查房 上消化道出血,主讲：陈水琴 参与：殷晓怡、缪鑫鑫,护理教学查房,按教学大纲和目标以临床教学为主，学会正确运用护理程序 培养学生掌握专科疾病的临床表现和护理方法 通过该病人的症状、体征以直观的教学方法让学生了解疾病的特点、发展与转归的动态过程，指导学生理论联系实际，巩固课堂知识。,教学查房的对象,护生 工作三年内的护士 本专科工作半年内的护士,查房目的,了解上消化道出血病因；了解其诊断要点。 熟悉上消化道出血的临床表现、处理原则；熟悉护理评估及护理诊断。 掌握上消化道出血的健康教育。,一般资料 患者姓名：常朋来 床号：2003 住院号：1126646 性别：男 年龄：73岁 职业：农民,患者自晨起出现上腹部不适，继而呕血，呈暗红色，共1次，总量约250ml，无血凝块，感头晕，无冷汗，无胸闷、心悸，无黑朦、晕厥。至当地医院，考虑上消化道出血，予补液及止血等治疗，患者未再呕血，但一直有体位性头晕，急诊至我院，收住入院进一步治疗。,现病史,既往有“冠心病、心肌梗死”病史，有“高血压”史10余年。最高时血压180/80mmHg，平时口服“吲达帕胺”降压，血压控制可，无糖尿病史。,既往史,无食物、药物过敏史 家族史 家属中无高血压、糖尿病、冠心病等基础性疾病,过敏史,五方面 （饮食、睡眠、二便烟酒嗜好、自理能力） 患者饮食、睡眠正常 大小便正常 无抽烟喝酒等不良嗜好 自理能力可,贫血貌，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张， 未见肠型及蠕动波。腹肌软，上腹部轻压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋缘下未及，未触及胆囊，征阳性。肝浊音界正常，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10次/分，无振水音和血管杂音。,体格检查,血红蛋白96g/l(2011-10-11) 66g/l(2011-10-12) 63g/l(2011-10-18) 总蛋白 56g/l(正常63-82g/l) 白蛋白 25.2g/l(正常35-50g/l) K 3.44mmol/l Na 134mmol/l,实验室数据,胃镜检查 贲门撕裂伤，浅表性胃窦、胃底炎 CT检查 左侧盆腔占位，神经源性肿瘤，胆囊炎,护理诊断 1）血容量不足 与消化道出血有关 表现为贫血貌、呕血、黑便、头晕、胸闷 2）活动无耐力 与出血所致周围循环衰竭有关 表现为头昏乏力,3）焦虑 与首次发病及担心疾病预后有关 4）知识缺乏 与患者缺乏疾病相关知识有关,护理诊断,护理措施,护理目标及措施 （一）患者院期间，病情得到及时有效监测，无继续出血现象 1、出血期间绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血 2、立即建立静脉通道，立即配血，配合医生实施补液、输血及各种止血治疗，补充血容量 3、遵医嘱给予心电监护，严密观察患者生命体征、精神、意识变化及皮肤、甲床色泽，肢体温湿度 4、观察呕吐物的颜色、性质、量 5、保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，以防窒息或误吸 6、给予吸氧，氧流量3升/分，并向其解释吸氧的重要性及安全用氧知识 7、遵医嘱及时监测血常规、电解质和生化常规的变化,（二）患者住院期间得到足够的休息，活动耐力得到逐步提高,1、评估患者活动能力。 2、协助患者取舒适体位，并定时更换体位。注意保暖，治疗和护理 工作有计划集中进行，以保证患者得到充足的休息与睡眠。 3、协助患者床上洗漱、大小便留置胃管期间，口腔护理每日2次。呕吐后及时漱口，保持口腔清洁。 4、疾病稳定期，可行床边活动，注意观察有无头昏、乏力、再出血等情况，活动应循序渐进，以不出现疲劳为度。,（三）患者住院期间焦虑症状有所减轻 1、患者入院时热情主动接待，向患者介绍病区环境、住院须知、饮食与作息的注意事项、同室病友、床位医生与责任护士。 2、多关心病人，加强巡视，嘱家人多陪护，减轻其孤独感。 3、安慰患者，教会其放松的技巧，如听音乐、与家属交流、睡前温水泡脚等分散其注意力。 4、加强心理护理，呕血或解黑便后及时清除血迹、污迹，以减少对病人的不良刺激。 5、解释各项检查、治疗、护理措施，听取并解答患者及家属的提问，以减轻他们的疑虑。,（四）患者住院及出院后能掌握疾病相关知识及康复知识 1、饮食指导 注意饮食卫生和规律，进食营养丰富、易消化的食物，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙、刺激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等，合理饮食是避免诱发上消化道出血的重要环节。 2、生活指导 生活起居要规律，劳逸结合，保持乐观情绪，保证身心休息。应戒烟、戒酒，在医师指导下用药。还要定期门诊随访。 3、疾病知识指导 向患者及家属讲解消化道出血的诱因及治疗、护理的相关知识，以减少再度出血的危险。 4、指导识别出血征象及应急 指导患者及家属学会早期识别出血征象及应急措施，若出现呕血、黑便或头晕、心悸等不适，立即卧床休息，保持安静，减少身体活动；呕吐时取侧卧位以免误吸；立即送医院救治。,复习小提问 上消化道出血的概念,上消化道出血:是指屈氏韧带以上的消化道，包括管、胃、十 二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血:一般指在数小时内失血量超过1000ml或循环血容量的20%,上消化道出血的常见病因,常见病因： 1）消化性溃疡 2）食管胃底静脉曲张破裂 3）急性糜烂出血性胃炎 4）胃癌 5）食管贲门粘膜撕裂综合征,上消化道出血的临床表现,1)呕血与黑便 2)失血性周围循环衰竭 3)发热 4)氮质血症,呕血与黑便的鉴别：,出血部位在幽门以上者常有呕血和黑便 在幽门以下者可仅表现为黑便 但出血量少而速度慢的幽门以上病变亦可仅见黑便，而出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃，引起呕血。 呕血与黑便的颜色、性质亦与出血量和速度有关,出血量的判断,粪便隐血试验阳性：提示每日出血量在5ml10ml。 黑便：一般每日出血量在50100ml。 呕血：胃内储积血量在250300ml可引起 呕血。 一次出血量不超过400ml时，因轻度的血容量减少可由组织液与脾贮血所补充，并不引起全身症状。 凡上消化道大量出血(1000ml)，特别是出血较快者有头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低等表现。随出血量增多，症状更为明显，引起出血性休克。,出血是否停止的判断,病人呕血、便血停止 排便次数减少，大便由鲜红变为暗红或柏油样便（或）几日无排便 ，血压、脉搏稳定在正常范围 。 继续出血征象： 反复呕血，或黑粪次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑粪变成暗红色，伴有肠鸣音亢进； 周围循环衰竭的表现经补液输血而血容量未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血，中心静脉压仍有波动，稍有稳定又再下降； 红细胞计数、血红蛋白测定与红细胞压积继续下降，网织细胞计数持续增高； 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。,治疗原则,1.积极控制出血; 2.治疗原发病; 3.必要时输血及手术治疗。,止血措施：一般先采用内科保守治疗，如果无效再考虑外科手术。 一. 药物治疗 1、近年来对消化性溃疡疗效最好的药物是质子泵抑制剂奥美拉唑，每日40mg80mg静注或静滴。 2、对消化性溃疡和糜烂性胃炎出血，可用去甲肾上腺素8mg加入冰盐水100ml中口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血酶，经胃管或口服应用。 3、 食管、胃底静脉曲张破裂出血时垂体后叶素是首选药物. 4、奥曲肽：可减少内脏血流量30%40%，对上消化道出血的止血效果较好。 二.三腔气囊管压迫止血 适用于食管、胃底静脉曲张破裂出血。即时止血效果明显，但必须严格遵守技术操作规程以保证止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并发症发生。,止血措施： 三.纤维内镜直视下止血 目前常用的有： 局部喷洒5%碱式硫酸铁溶液。 组织粘合剂如国产TH胶，有遇水、血液、组织液立即固化的特性。或用凝血酶30000u溶于生理盐水30ml中喷洒。 经内镜注射硬化剂至曲张的静脉，对食管静脉曲张效果好。 经内镜作高频电凝止血或激光止血，成功率可达90%以上，适用于不宜手术的高危患者。特别是血管硬化不宜止血的老年患者,健康指导,1保持良好的心境和乐观主义精神，正确对待疾病。 2注意饮食卫生、合理安排作息时间。 3适当的体育锻炼、增强体质。 4禁烟、浓茶、咖啡等对胃有刺激的食物。 5在好发季节注意饮食卫生，注意劳逸结合