骨科手术抗凝治疗病例分享ppt课件

骨科手术抗凝治疗病例分享 2010.7.28,福建医科大学附属第二医院骨科 林金矿,案例,女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后未带药。 术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。 医院有否过失？,女 64 824123 左全髋术后19年 酸痛，行走困难3年,髋臼和股骨骨缺损处理？,治疗策略,围手术期准备 全髋翻修 抗凝 骨质疏松症的筛选和治疗 镇痛的选择 抗感染 康复治疗和锻炼 负重,外科医生的武器- 刀和笔,术前沟通,目的:降低期望 关节翻修有上台时间，没有下台时间 要充分估计困难 手术方法的风险和疗效 内植物和植骨的选择和费用 术后的药物治疗和康复锻炼 手术效果和可能的并发症,术前准备,全髋术后假体松动 全身准备和评估 术前常规 血沉，C反应蛋白 术前下肢血管彩超，颈动脉彩超,全髋翻修,排除感染? 髋臼骨缺损的处理? 股骨柄假体是否翻修? 准备假体和翻修工具，异体骨，钢板，钢缆等,翻修术后,异体骨+髂骨植骨,？,反思不足 积极处理,最大的困难？,异体骨+髂骨,第二次术后,负重时间？,翻修术后11月,翻修术后11月,抗凝,是否抗凝？ 术前抗凝？何时开始？药物选择？ 术后开始时间？疗程？药物选择？,药物开始使用的时间和时限,指南的建议 开始时间术前or术后 持续时间最短10天，可延长至35天,VTE风险,出血风险,抗凝,用药开始时间,选择平衡点,用药开始时间,欧洲和北美不同 欧洲：术前。因术中可发生DVT 北美：术后。病人于入院当天手术 不同药物开始时间不同 愈接近手术开始时间用药，防止DVT效果愈好，但出血可能也愈多,目前的选择,欧洲的用法尚缺乏有力的循证依据：术前用 北美的结果支持入院当天手术的习惯：术前不用 中国 ： 缺乏大宗病例分析 有的用，有的不用,股骨颈骨折临床路径卫生部（2009）,术前，术后预防VTE,骨科常用的抗凝药物,普通肝素（UFH） 低分子肝素（LMWH） Xa因子抑制剂 间接Xa因子抑制剂：磺达肝癸钠 直接Xa因子抑制剂：利伐沙班 维生素K拮抗剂 阿司匹林:不建议用,抗凝药物的选择,有效 安全 固定剂量 无需监测 与食物或药物发生反应的风险低 价格或医保报销 方便（特别是出院后） 利伐沙班是首选的抗凝药物,用药开始时间,LMWH预防可于术前或术后开始 磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始； 利伐沙班预防可于术后6小时开始 术前抗凝用拜瑞妥？,术前抗凝:药物半衰期,低分子肝素（LMWH）皮下注射.克塞:4小时,法安明:3-4小时,速避林3.5小时 利伐沙班:7-11小时 磺达肝癸钠:17-21小时 阿司匹林:择期手术者应停药5天 法华林:40小时,择期手术者应停药7天,注意事项,抗凝药用药12小时后才能硬膜外麻醉, 拨管后6小时才能使用 利伐沙班末次给药18小时后才能取出硬膜外导管。取出导管6小时后才能服用利伐沙班。 骨科镇痛时要注意,最好不用硬膜外镇痛,抗凝,手术前一天用法安明 术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 5周 出院前下肢血管彩超,足疗程的抗凝,THA术后拜瑞妥10mg qd 5周 ？,病 例,黄甘雨 男 78岁 住院号717957 左股骨颈骨折 右股骨粗隆间骨折DHS术后(1年前) 2007.9.19-10.6 手术日期9.22半髋置换术 法安明用13天，术后10周(12.8)深静脉血栓,抗凝后发生深静脉血栓的病例,病 例,张来好 男 85岁 700103 2007.1.3-1.20 左股骨颈骨折，心律失常 伤后6天住院， 1.6半髋置换术 法安明用7天，术后30天深静脉血栓,抗凝后发生深静脉血栓的病例,病 例,女 80 左股骨颈骨折，冠心病 伤后1天住院，伤后5天半髋置换术 法安明用7天，术后25天发生深静脉血栓,抗凝后发生深静脉血栓的病例,抗凝后发生深静脉血栓的原因？,?,抗凝后深静脉血栓的原因,没有足疗程的抗凝,VTE持续预防非常重要 病人术后7-14天出院,原因:病床紧张,缩短住院日。 出院后停用抗凝,原因:传统抗凝药出院后使用不方便（低分子肝素)和需要监测、及调整剂量，受食物影响(华法林）,出院后抗凝难。,为什么要足疗程的抗凝?,骨科大手术后凝血过程的持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月 推荐抗凝时间：最短10天,可延长至11-35天 与全膝关节置换术相比，全髋关节置换术后所需的抗凝预防时限更长。 5项大样本研究，平均抗凝715天， 10天是平均天数的平均数？在VTE病例中， 4580%发生于出院后 延长至35天是经过大样本试验证实 延长血栓预防疗程可降低VTE的发生率，并不增加出血风险 术后2-5周可能是发生DVT、PE的第二个危险期 JBJS Br1981;63B:1717; Arch Surg 1992;127:3103,延长血栓预防疗程 可以降低THR和TKR后VTE的发生率,荟萃分析: 个研究中心 (THR/TKR) N=3,999 延长疗程(3042 天) 减少静脉造影证实的DVT 和症状性VTE,Eikelboom et al., Lancet 2001,19.6%,9.6%,3.3%,1.3%,发生率 (%),0,10,20,30,静脉造影证实的 DVT,症状性VTE,安慰剂,延长疗程预防,院内预防 然后:,并不增加出血风险,预防VTE任重而道远,BMJ2010年1月Cohen AT.等:术后深静脉血栓的预防应该范围更广,时间更长 无论手术大小,都存在VTE的风险,而且持续时间长达12月,案例,女 ，68岁，左股骨颈骨折行全髋关节置换，手术顺利，术后抗凝7天，病人满意扶拐行走出院。出院后末带药。 术后20天，突发胸闷，呼吸困难，急送医院，确诊PE，抢救无效死亡。 医院有否过失？1术前没抗凝，2术后抗凝时间不够,入院时行胫骨结节骨牵引,1骨折的情况? 2注意合并损伤? 3进一步检查?,男 62岁,合并伤,休克？ 坐骨神经损伤 脏器损伤？等 B超 CT,诊断？继续骨牵引？,诊断,1左髋臼后壁骨折并髋关节后脱位 2左股骨转子间粉碎性骨折 3坐骨神经损伤,治疗策略,围手术期准备 骨折的治疗方法 内固定的选择 镇痛的选择 抗感染 抗凝 神经营养药的治疗 骨质疏松症的筛选和治疗 康复治疗和锻炼 负重,治疗策略,手术入路 骨折治疗顺序 内固定方法 手巧不如器械好,治疗策略,Kocher-Langenbeck入路 复位股骨头,用带T型手柄Schantzq钉 固定股骨转子间骨折 固定髋臼后壁骨折 探查松解坐骨神经,抗凝,是否抗凝？ 术前抗凝？何时开始？药物选择？ 术后开始时间？疗程？药物选择？,术后抗凝,术后第一天开始，拜瑞妥10mg qd 2周 出院前下肢血管彩超 骨折手术用拜瑞妥抗凝？,男 29岁,右髋关节前脱位 右大腿辗挫伤 腹部损伤? 休克,病史,2009.12.6晚6点入院 血压66/30mmHG ，治疗后120/80 床边B超:腹部脏器未见明显损伤 12.7上午全麻下行髋关节脱位手法闭合复位,病史,12.9(伤后3天)上午查房:下半夜觉胸闷，呼吸困难，反复约2H.血压，氧分压正常，脉搏130-140次/分，呼吸24次/分. ？,病史,肺栓塞? 抗凝?首先排除胸部，腹部损伤 肺和腹部CT ，腹部B超 ， D二聚体，肌钙蛋白，生化，心电图等,病史,12.10上午发生呼吸困难，氧分压下降至70-80%.呼吸45次/分 怎么办？,肺栓塞? 转ICU,静脉血栓栓塞症(VTE),发现深静脉血栓形成（DVT），与血管外科协同处理 发现肺栓塞（PE），与呼吸内科，血管外科协同处理 骨科医生的任务:预防和早期发现,ICU治疗,ICU ，呼吸内科，血管外科会诊:肺栓塞 D二聚体1313ug/L 无溶栓禁忌症 溶栓，抗凝，气管插管呼吸机通气等治疗 12-14转骨科治疗,骨科手术前准备,置静脉过滤器? 抗凝药?注射或口服,骨科手术前准备,拜瑞妥 10mg qd (治疗量多少?) 不放置静脉过滤器。原因？右下肢血管彩超:未发现静脉血栓,12.16扩创+VSD,抗凝,术后: 拜瑞妥 10mg qd,10.25 植皮术,抗凝,术后: 拜瑞妥 10mg qd 疗程?,肺栓塞抗凝疗程(呼吸内科指南),根据不同病情而异 3-6月:首次发生的PE,一过性/可逆性血栓形成的危险因素造成. 6-12月:首次发生的特发性DVT/PE. =12月:复发性,特发性静脉血栓栓塞;血栓形成的危险因素持续存在(如癌症,易栓症患者),抗凝,拜瑞妥 10mg qd 疗程:6月,男 45,拜瑞妥 20mg qd,房颤脑卒中预防,抗凝如此简单？,抗凝规范治疗后，出现新问题 出血或瘀斑 引流量增加或渗出增多,出血是所有抗凝药物的主要风险, 即使在正常使用剂量下也会发生!,1患者自身情况,是否存在抗凝治疗的禁忌证 活动性出血、凝血障碍、严重头颅外伤等 肝、肾功能状况？ 本身具有一定的出血风险 - 没有控制的严重动脉高血压 - 胃肠溃疡病史 - 既往颅内出血 - 年龄60，尤75岁以上的老年人 - 嗜酒 ,2合并用药:增加出血风险的药物,心血管疾病：阿司匹林 肝素样药物， SLE、白血病、肿瘤等 胃肠疾病：西米替丁、甲硝唑等,3抗凝药物:,使用方法不正确 给药时间 给药剂量 违背该药物特定的禁、慎用标准 正确使用方法 不良反应,4医源性原因,止血不彻底 组织血肿 ,轻度：皮肤或和黏膜出血：鼻腔及口龈出血、皮肤瘀点瘀斑等 ，出血量：血容量 10%(500ml) 中度：可见性出血：血尿、黑便等 ，出血量： 10-20%(500-1000ml) 严重：致命性出血,Hb下降5g/dl,升压药治疗, 手术止血,症状性颅内出血,需输血 4单位RBC,# 低分子肝素的一种；* 有统计学显著性差异；* 无统计学显著性差异; 达比加群酯：直接凝血酶（IIa因子）抑制剂，2008年在欧洲上市。 1. Arch Intern Med. 2002;162:1833-1840；2. Eriksson BI et al. Lancet 2007;370:94956; 3. Eriksson BI et al. J Thromb Haemost 2007;5:217885; 4.The RE-MOBILIZE Writing Committee. J Arthroplasty 2009;24:19. 5. Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636644,0.2 vs. 0.2,研究证明抗凝药物大出血风险非常低,不预防 vs 药物预防,不预防,发生DVT 发生致死性PE 远期并发症增加 ,死亡 医疗纠纷 巨额医疗费用 患者生活质量下降,药物预防,VTE的发生率 DVT的远期并发症 可能会发生出血 ,出血对症处理 停抗凝药物 避免了医疗纠纷,抗凝药物预防VTE的获益远大于其