食品卫生许可申请书(希望对有意食品创业的同学有用)

附件1受 理 人: 受理日期: 年 月 日受理编号：食品卫生许可证申请书申请单位（公章） 法定代表人/业主 申 请 日 期 食品生产加工 食品经营 餐饮 食堂 其他山西省卫生厅制填写说明1本申请书由申请单位如实填写, 不得涂改，空格处以“无”或“/”。2所提供的材料需用A4纸打印，依次序装订，并逐页加盖申请单位公章或法定代表人印章。3申请单位名称：按工商行政管理部门预先核准通知书的名称填写。食品摊贩此格可不填写。4经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。5地址：市区、县城填写市（县）名、路名、门牌号；农村填写县（市、区）名、乡镇名、路名（或行政村名）门牌号（或自然村名）。6应体检培训人数：按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。7申请许可项目：参照山西省卫生厅食品卫生许可证发证管理办法附件中的食品生产经营方式及范围分类，填写拟许可的食品类别和品种。8申请人需说明的其他事项：填写需保密的资料，等。9. 申请人所附的材料目录：根据生产经营方式，在要求提供的资料前的内划钩，并填写在所提供材料中的页码。10. 申请人延续食品卫生许可证时填写原许可证号和原食品卫生信誉等级。食品卫生许可证申请书申请单位名称生产经营地址单位(公司)地址法定代表人/业主身份证号码联系电话负责人联系电话邮 编经济性质总面积总人数总投资(万元)使用面积应体检培训人数原许可证号原食品卫生信誉等级申请许可项目 申请人需说明的其他事项： 申请人保证书本人在填写本申请书前，已阅读过国家有关食品卫生法律法规和本申请书的填写说明，本申请书所申报的内容和所附的资料均真实、可靠，符合国家有关规范、标准和规定，如有不实之处，我（单位）愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人/业主（签字） 年 月 日申请人所附的材料目录 页码法定代表人或业主身份证复印件房屋所有权或租赁证明工商行政管理部门核准企业名称的通知书 卫生组织和专兼职卫生管理人员设置文件卫生管理制度从业人员健康证明及培训合格证明复印件生产经营场所周围布局图生产经营场所布局平面图卫生设施的名称、数量、位置和运行状态一览表生产产品种类产品执行标准 产品配方生产工艺流程图定型包装食品标签和说明书生产加工用工具、设备、容器、包装材料的一览表食品卫生检验人员、仪器设备及所开展的检验项目一览表委托检验合同书复印件产品卫生检验检测报告食品添加剂三批产品的卫生检验检测报告国家有关部门的批准证书或注册批件复印件保健食品新资源食品食品添加剂营养强化剂新品种保健食品生产企业GMP审查合格证明复印件建设项目设计卫生审查认可书建设项目竣工卫生验收认可书其他资料（以下由卫生行政部门填写）材料审查和现场审查报告： （见附页）拟同意食品卫生许可项目：建议确定的食品卫生信誉等级：初核人签名： 复核人签名： 年月日 年 月 日审核意见：卫生行政部门处（科）负责人：年 月 日 卫生许可证编号晋卫食证字 第 号有 效 期年 月 日至 年 月 日止审批意见：卫生行政部门负责人： 批准机关（章） 年 月 日领证人签名领证日期 年 月 日附件2 食品卫生许可证发放审查报告书内容包括申请材料审查和现场审查（可附页）拟同意食品卫生许可项目：建议确定的食品卫生信誉等级：卫生监督员签名： 年月日 山西省卫生厅制附件3 食品卫生许可证变更申请表单位名称地 址邮编业 主法定代表人电话变更项目： 法定代表人/业主 单位名称 原项目内容：变更原因： 法定代表人/业主： 年 月 日提交资料：工商行政管理部门核准的企业名称核准通知书法定代表人或业主身份证复印件变更证明文件 受理人： 受理日期： 年 月 日 受理编号：核实情况： 卫生监督员： 复核人： 年 月 日 年 月 日审批意见： 批准机关（章）卫生行政部门负责人：年 月 日山西省卫生厅制附件4 食品卫生许可证遗失补办申请表单位名称地 址邮编业 主法定代表人电话原卫生许可证号晋卫食证字 第 号原卫生许可证有效期年 月 日至 年 月 日止原卫生许可证许可项目：提交材料：遗失证明材料 遗失声明 其他材料 法定代表人/业主：