糖尿病关系手术课件

2009/07/01,吉大一院内分泌科,糖尿病围手术期胰岛素治疗,内分泌科 刘青 脑外科交流会,吉大一院内分泌科,糖尿病与手术,50的糖尿病患者一生要接受1次外科手术 5的外科手术病人合并糖尿病，老年组可达10 Shumann：急诊和择期手术病人23合并糖尿病 糖尿病因白内障、足截肢、肾移植等手术几率明显增高,吉大一院内分泌科,糖尿病病人越来越多， 合并外科情况越来越多， 越来越需要我科与手术科室的合作。,吉大一院内分泌科,手术对糖尿病的影响一,手术创伤应急状态升糖激素 下丘脑及垂体生长激素、血管加压素、ACTH等 循环糖皮质激素、肾上腺、去甲肾上腺素、多巴胺等 白介素、肿瘤坏死因子等细胞因子 肝糖产生 、葡萄糖利用 IR 结果 血糖,吉大一院内分泌科,正常人每天需100125g外源性葡萄糖 围手术期禁食或没有及时补充GLU导致蛋白质、脂肪分解 升糖激素、细胞因子等刺激脂肪分解 易发生糖尿病酮症倾向,手术对糖尿病的影响二,吉大一院内分泌科,应激、失血、麻醉及术后用药可使原来处于边缘状态的心肾功能失代偿 死亡率增加,手术对糖尿病的影响三,吉大一院内分泌科,增加术后感染机会： 糖尿病患者细胞免疫和体液免疫力均降低 抗菌能力减弱 局部血循环差 血糖高本身是细菌繁殖的培养基,糖尿病对手术的影响二,吉大一院内分泌科,增加术后伤口愈合的难度： 糖代谢异常带来蛋白质分解增加 胶原合成减少 参与创伤愈合的生长因子表达缺陷 由于血管病变和神经病变均导致 切口愈合障碍,糖尿病对手术的影响三,吉大一院内分泌科,糖尿病手术治疗的基本原则,安全性： 确认患者对手术和麻醉的耐受性 关联性： 有多大的手术创伤，将会引起多大的代谢紊乱 敏感性： 低血糖风险使代谢控制不应强求血糖正常化,吉大一院内分泌科,围手术期危险评估,空腹血糖：术前FBS13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗力降低、内稳态调节能力下降，手术危险性增大 冠心病： 50术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程5年，代谢紊乱对器官的影响越大，并发症越多 手术时间90min和全麻,吉大一院内分泌科,糖尿病患者术前的血糖要求,术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在810mmol/L范围内为宜 急诊手术宜控制在14mmol/L以下 眼部手术宜正常5.8-6.7mmol/L 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术,吉大一院内分泌科,糖尿病手术治疗安全性的保障,术前应对患者的健康状况和血糖控制做全面评估，术后感染、伤口不愈、心血管死亡不仅与术前几天的血糖相关 手术时机的选择：术前HbA1c9%,或FBS10.0mmol/l, 或随机BS14.0mmol/l者的非急诊手术应予推迟 并发症的筛查：了解有无心脑和肾脏损害、自主神经损伤、增殖期视网膜病变,吉大一院内分泌科,糖尿病手术患者降糖方案一 原口服降糖药治疗方案不变,对象： 单纯饮食或口服降糖药血糖控制良好 （FBS8mmol/L，HbA1c7.2%） 无明显并发症 手术时间小于1小时、局麻、不需禁食,吉大一院内分泌科,方法： 手术日停原有的口服降糖药 术中避免静脉输糖，必要时按1:3给予胰岛素中和 进食后再恢复原治疗,糖尿病手术患者降糖方案一 原口服降糖药治疗方案不变,吉大一院内分泌科,对象： 1型糖尿病 正在使用胰岛素治疗的2型糖尿病 血糖控制不良 需禁食 手术超过1小时 椎管内麻醉或全麻 中大型手术 需要进行急诊手术的所有糖尿病患者,糖尿病手术患者降糖方案二 胰岛素强化治疗,吉大一院内分泌科,方法： 原使用INS者手术当日停用 手术当天早晨开始静脉INS，根据需要补充 静脉INS可持续到恢复饮食,糖尿病手术患者降糖方案二 胰岛素强化治疗,吉大一院内分泌科,术中胰岛素使用方法,目标：术中血糖宜控制在 6-11.1mmol/L之间 方法：血糖控制不良不建议点大袋！ 生理盐水加胰岛素 葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液 双通道：生理盐水加胰岛素， 葡萄糖液加胰岛素抵消量 胰岛素泵给予基础胰岛素模式,吉大一院内分泌科,生理盐水加胰岛素,血糖较高的急诊手术病人 尽量在术前进行，使血糖13.9mmol/L 按0.5-5U/h静脉给予 监测血糖，调整液体胰岛素浓度和滴速 优点：单纯血糖控制 缺点：不能补充葡萄糖,吉大一院内分泌科,葡萄糖液加胰岛素 葡萄糖-钾-胰岛素溶液,外科疾病、感染、疼痛等使基础代谢率增高1020；术前葡萄糖摄入不足，术中应补充葡萄糖，按1.2mg/kg/h(5g/h)可防止脂肪分解 GLU1:INS3为生理抵消量，血糖升高时增加胰岛素用量，血糖降低时减少胰岛素用量 肥胖、严重感染、糖皮质激素治疗、心肺搭桥术者应提高INS比例 优点：及时补充葡萄糖可以防止脂肪分解 缺点：血糖调整相对困难,吉大一院内分泌科,血糖监测,围手术期血糖监测是胰岛素良好使用的基础! 建议1小时监测不少于1次，尤其在明显高血糖或可能存在低血糖时,吉大一院内分泌科,血糖控制不应强求正常 监测血糖 及时发现低血糖症状 补充葡萄糖,低血糖,吉大一院内分泌科,常见原因： 术前血糖控制差 术前未发现糖尿病而贸然手术 给予葡萄糖尤其是高糖但未用胰岛素 围手术期未及时补充葡萄糖 手术应激未及时增加胰岛素用量 术前血糖尽量控制在13.9mmol/L 手术复杂、时间长应选择GIK方案 及时监测酮体和渗透压,酮症酸中毒或高渗昏迷,吉大一院内分泌科,术后胰岛素使用,禁食： BS13mmol/L，生理盐水加胰岛素 BS13mmol/L，葡萄糖加胰岛素、双通道或胰岛素泵 BS4mmol/L，停用胰岛素 进食（包括鼻饲）： “三短一中或一长”胰岛素或胰岛素泵强化治疗,吉大一院内分泌科,小结：,糖尿病手术风险大 术前评估最重要 血糖控制个体化 勤查血糖很必要 术中术后要补糖 不要忘了胰岛素 感染用药需对症 拆线时间可推后,吉大一院内分泌科,我们内分泌科除常规会诊 还可以做什么,胰岛素泵持续皮下输注强化治疗 协助血糖监测,2、擅长以强化治疗,吉大一院内分泌科,泵治疗适应症,医院使用: 并发心脑肺疾病， 并发急慢性感染， 并发消化系统疾病， 发热，DKA，高渗昏迷， 其他急性并发症， 择期手术或应激状态时的血糖控制,吉大一院内分泌科,吉大一院内分泌科,胰岛素的输注与胰岛素的需求相配和 根据胰岛素的需求设置多段基础率 通过