左力血液透析中的急性并发症

血液透析中的急性并发症,左力 北京大学第一医院肾内科，100034,1,Beijing ESRD Registration,血液透析中的急性并发症,概述 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 低血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,2,中国医学协会血液净化中心管理分会,Beijing ESRD Registration,3,北京市血液透析现状,Beijing ESRD Registration,4,河南省血液透析现状,透析室工作人员超过1000人 护士613人 + 专职工程师13人 2007年底4786病人 2008年新进入4110病人 2008年底存5723病人,Beijing ESRD Registration,5,透析中急性并发症发生率高,几乎每个病人都发生过 直接导致透析质量下降 甚至危及患者生命,Beijing ESRD Registration,6,2019/3/26,低血压,8,主诉,65岁/F 3月来透析中经常发生低血压,2019/3/26,低血压,9,现病史-20年前,因头痛发现高血压，180/105 头痛时使用降压药 当时尿量和血肌酐正常,2019/3/26,低血压,10,CKD一体化治疗,KI. 2007; doi:10.1038/sj.ki.5002343,2019/3/26,低血压,11,现病史-5年前,乏力、呼吸困难 血压 210/110 Hb 70g/L Ccr 19.5,2019/3/26,低血压,12,CKD诊断,原发性高血压 高血压肾病 肾性贫血 慢性肾肾脏病 IV期,2019/3/26,低血压,13,CKD一体化治疗,2019/3/26,低血压,14,进一步应当进行的检查,电解质 碳酸氢根 钙、磷 铁蛋白 全段PTH 其它,2019/3/26,低血压,15,检查结果,电解质：K Na Cl 正常 碳酸氢根：18 钙、磷：8.1*7.2=58.3 全段PTH=150pg/mL 铁蛋白=120ng/mL，血清铁=14ug/dL，TIBC=100ug/dL，Tsat=14% 其它,2019/3/26,低血压,16,治疗,降压药 一般降压药 ACEi？ 治疗贫血 EPO 铁剂 治疗骨病 磷结合剂 活性维生素D？ 治疗酸中毒,2019/3/26,低血压,17,ACEi 在CKD IV期的应用,N Engl J Med 2006;354:131-140,2019/3/26,低血压,18,是否开始使用VitD,2019/3/26,低血压,19,现病史-2年前,Ccr 4.5，开始血液透析 4Hr/次，3/周 BFR=250，DFR=500 Fresenius 4008E，F6 反渗水，碳酸氢盐透析液 透析液温度 36.5， Na、K和Ca浓度分别为 138、3.0 和 1.5,2019/3/26,低血压,20,现病史-1年前,无尿，逐渐开始脱水，每次2.0-2.5Kg 透析前血压120-130/60-70 6月前停用所有降压药物,2019/3/26,低血压,21,现病史-6月来,6月前开始间断出现透析中症状性低血压,2019/3/26,低血压,22,现病史-3月来,透析前血压110/70 每次透析脱水2.0-2.5Kg 透析中低血压出现频繁 27/36 80-90/50-60,2019/3/26,低血压,23,既往史和家族史,无心脏病史 父亲有高血压病，70岁死于心肌梗塞,2019/3/26,低血压,24,体格检查,身高160cm，透析后体重60Kg 卧位血压112/67，HR 72 立位血压90/60，HR 80 双肺清，无干湿性罗音 心界扩大，心律齐 腹部查体（-） 双下肢水肿,2019/3/26,低血压,25,实验室检查,Hb 121， 尿素 21.4，肌酐782 Alb 39.5 Ca 2.4*P 1.9=56.5 K 5.2，Na 140，Cl 98 HCO3- 25 iPTH=500pg/mL UCG：LVH，LVEF56%，舒张功能障碍,2019/3/26,低血压,26,诊断,原发性高血压病史 左心室肥厚 心脏扩大 窦性心律 慢性肾脏病 V 期 肾性贫血 血液透析 透析中低血压,2019/3/26,低血压,27,治疗,低温透析 米多君 2.5mg透析前30分钟服用,中华肾脏病杂志 2005;21:81-84,2019/3/26,低血压,28,讨论,2019/3/26,低血压,29,什么叫透析中低血压,SBP 100 或 SBP下降超过30，可伴或不伴症状 出现于20-50%的透析治疗中 影响透析充分性和病人生活质量,2019/3/26,低血压,30,本例病人IDH的原因,2019/3/26,低血压,31,决定血压的三大要素,容量 心输出量 外周血管阻力,2019/3/26,低血压,32,鉴别诊断,干体重低于实际干体重？ UF = 3%BW（2.5/60） BV = 7% 自主功能神经异常？ 体位性低血压 心脏问题？ 心脏扩大，舒张功能不全，射血分数56%,2019/3/26,低血压,33,血容量,体重增长、干体重过低、白蛋白、再充盈,2019/3/26,低血压,34,血容量监测,2019/3/26,低血压,35,心脏功能,1年来血压逐渐下降 LVEF ，可能能从强心药获益 但同时LVH、舒张功能 ,2019/3/26,低血压,36,尿毒症患者心肌舒张功能障碍,2019/3/26,低血压,37,尿素症毒素 对Na-KATPase的作用,KI. 2002; 61: 2367-2376,2019/3/26,低血压,38,尿毒症毒素 对心肌舒张性能的影响,KI. 2002; 61: 2367-2376,2019/3/26,低血压,39,外周血管阻力,体位性低血压 容量 外周血管阻力,2019/3/26,低血压,40,透析中低血压的治疗,2019/3/26,低血压,41,容量管理,透析间期的体重增长 合理的干体重 血容量监测 生物电阻抗 下腔静脉宽度 生物标记,中国血液净化 2006;5:328-331,2019/3/26,低血压,42,可调钠+可调超滤,NDT 2006;21:3231-3237,2019/3/26,低血压,43,低温透析,心肌收缩力 血管活性物质和交感神经活性 NO合成,Kidney Int 1992;41:961-965 ASAIO J 1994;40:M678-682 Nephron 2000;84:284-286,2019/3/26,低血压,44,盐酸米多君，甘氨酸,2019/3/26,低血压,45,米多君,盐酸米多君是选择性1 受体激动剂，用于治疗交感神经性低血压 口服吸收迅速，生物利用度 93% 小肠代谢，活性代谢产物脱甘氨酸米多君 透析中半衰期1.53.0Hr，不影响透后血压 非透析日半衰期9Hr 其机制主要是通过收缩小动静脉，减少静脉容量，增加回心血量,2019/3/26,低血压,46,结论-透析病人低血压,平时低血压 透析中低血压 容量 心脏 外周血管阻力,血液透析中的急性并发症,概述 低血压 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,47,概述,发生率约7% 系由脑水肿所导致的以不同程度的神经系统症状为特征的临床综合征 高危因素 新病人 特别是 BUN 175 mg/dL or 60 mmol/L者 严重酸中毒 老年 or 儿童 合并中枢神经系统疾病者,发病机制,脑细胞内外BUN浓度的变化 脑细胞间Ph降低,脑水肿,临床表现,典型表现 透析过程中或透析后发生 早期症状包括头痛, 恶心, 定向力障碍,烦躁, 视物模糊和共济失调（ asterixis） 病情进一步发展，可出现意识模糊,抽搐, 昏迷, 甚至死亡等。 其他：肌肉痉挛, 厌食, 头晕,鉴别诊断,尿毒症 硬膜下血肿 代谢紊乱 (低钠血症, 低血糖) 药物相关性脑病 硬水综合征,防治,预防 新病人-诱导透析：短时、低血流速（150250ml/min)、小面积透析器 严重水负荷过重者-单超+短时透析 、或CAPD 对于高危病人（ BUN 150 to 200 mg/dL ) ,可予 phenytoin (首剂1000 mg， 以后 300 mg/day 直至尿毒症得到控制) 和/或透析时静脉滴注甘露醇 12.5 g /小时。 治疗 自限性：数小时后缓解。 重症病人：23%高渗盐水 5 mL 或 12.5 g 甘露醇,血液透析中的急性并发症,概述 低血压 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,53,首次使用综合征,血液透析中的急性并发症,概述 低血压 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,55,透析中高血压原因,根据血压产生机制，透析中出现的高血压与下列因素有关： 容量负荷 + 滞后现象 心肌收缩力升高 外周血管张力升高 药物清除,Beijing ESRD Registration,56,防治透析中高血压,充分透析(次数、时间、血流速、病人教育) 高通量透析 容量管理 降压药物管理 外周血管张力管理 心肌收缩力管理 洋地黄样物质的清除 选择合适的透析液处方,Beijing ESRD Registration,57,血液透析中的急性并发症,概述 低血压 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,58,漏血,漏血检测是利用测量透析液管路里的透光强度来实现的。光束穿过透析废液照射到光敏管上，如果废液里混有血液，则透光减弱，光电效应改变后引发报警，实现监测目的。,造成漏血报警的因素,破膜 透析液中有空气或透析液污染 废液管路污染 元件损坏或电路工作点漂移,故障表现及排查方法,临床表现,以防血液进一步丢失，用光电管检测漏血量的敏感度为0.4-0.5ml/L, 与此相关的血红蛋白浓度为70mg/L,应对措施,停止透析，为了避免血液污染，则不应回血。及时撤掉旧的透析器及透析管路。 是否回输血液应根据跨膜压(TMP)的变化，如果TMP在0以上说明破膜较小，膜内仍为正压，透析液不会进入膜内，可回输血液。如果TMP在0或0以下说明破膜较大有反超的危险，宁可废弃血液而不应还输给患者。 按照血液透析常规重新使用新的透析管路及透析器开始透析治疗。 保留旧透析器，并认真分析破膜的原因，汲取教训,预防措施,监测跨膜压 选择可靠的透析器 避免过度复用 抗凝方案调整，减少凝血危险,血液透析中的急性并发症,概述 低血压 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,65,临床表现,症状：与病人的体位有关 座位：首先出现意识丧失、抽搐 卧位：呼吸困难、咳嗽、胸闷，严重者出现心脑功能障碍,防治,治疗 夹闭管路 停血泵 病人采取左侧卧位,头胸朝下。 吸氧 预防 确保透析机各监测系统功能正常 按照操作规范进行血透治疗,血液透析中的急性并发症,概述 低血压 失衡综合征 首次使用综合征 高血压 破膜 空气栓塞 溶血 总结,Beijing ESRD Registration,68,溶血的原因,透析液温度过高 由于浓缩透析液与透析用水配比不当导致电导度过低-低渗血症 透析用水中甲醛、漂白粉、硝酸盐、铜等物质超标。 机械因素： 红细胞在透析管路内损伤：血泵、管路打折。,溶血的诊断线索,静脉血路中血液呈葡萄酒色 病人出现胸痛、气短、和/或背痛 红细胞压积下降 血浆变成粉红色,处理,立即停止透析 夹闭管路，不回血，以免发生高血钾 对症治疗 查找原因 住院观察,血液透析中的急性并发症,概述 低血