胸外科诊疗指南技术操作规范.doc

胸外科诊疗指南 技术操作规范目 录第一章 贲门失驰缓症第二章 食管癌第三章 肋骨骨折第四章 肺大疱第五章 肺 癌第六章 气 胸第七章 血 胸第八章 技术操作规范胸腔闭式引流术第一章 贲门失驰缓症贲门失驰缓症指食管约肌肉松弛障碍，导致食管功能性梗阻，临床上出现吞咽困难、反食、胸部不适或胸痛，严重时可有体重减轻。其病因尚不清楚，已提出的可能病因有病毒感染，副交感神经系统发育不全，基因遗传因素。精神刺激引起皮质精神障碍等。【诊断】1、主要症状是间段性吞咽不畅、反食、胸痛。吞咽困难时轻时重，轻时可以连续进餐，但可有胸骨后食物停滞或受阻感以及进食餐时间延长。病程中吞咽困难不呈进行性发展。随病程食管逐渐扩大，极度扩大的食管如胃一样，常存留大量食物及黏液。严重食物潴留常合并食管炎。少数患者长期贲门失迟缓症可继发食管癌。2、多数患者合并反食，为未消化的食物，可发生在进食过程中或进食后不久。同时夜间反流。常含有不少黏液。严重反食体重可明显下降，甚至出现明显不良。3、约1/2的患者有胸痛，发生的原因由于食物通过障碍，引起食管扩张，食管下端括约肌压力明显增高，以及食管体部出现高幅度的同步收缩。4、患者还可以出现呼吸道症状，尤其是有夜间反流的患者，长伴有咳嗽、咳痰、气促及睡时有鼾声。久病有经验的患者，往往在睡觉前利用改变体位，引流食管内容物，或大量饮水以利用食管内容物进入胃内。5、贲门失驰症患者可并发食管炎、食管癌。6、严重扩张时胸部X线像长显示纵隔增宽，并有气液平面。食管钡餐造影检查，吞咽时钡剂顺利进入食管，上段有蠕动收缩，卧位时钡剂不再被推进。立位时钡剂充盈食管，食管体部和远端明显扩张，呈鸟嘴样，严重者呈乙状样弯曲，但食管内光滑。仔细检查，LES区不随吞咽出现松弛，呈间端开放，少量钡剂可流入胃腔，有时钡剂完全停留在LES之上，长时间不能进入胃内。7、纤维内镜下食管体部扩张，或弯曲变形，其内可见存留未消化的食物和液体，无张力。LES区持续关闭，推送镜子时虽有阻力，但不难进入胃里。8、食管测验最重要的发现是吞咽后LES松弛障碍，常伴有LESP升高，高于胃压。食管排空检查发现核素通过食管时间立位时平均为7秒，小于15秒。另外还可进行食管钡伎排空指数测定。【治疗】1、一般治疗包括注意饮食成分，进食速度，调整情绪。2、药物治疗有硝酸甘油、硝酸异山梨脂（消心痛），钙通道阻泄剂如硝苯地平（心痛定）等。3、食管扩张：常用的扩张方法有气囊、水囊和各种探条扩张器，也可在内镜下对LES区黏膜层进行纵行电烧。4、药物治疗或扩张治疗效果不满意，症状仍明显，无手术禁忌，可考虑手术治疗施行食管下段贲门肌层切开术。5、手术注意事项：食管下端或贲门肌层切开至少810cm长度，保证黏膜完整和膨出，如有黏膜损伤应立即缝合。勿损伤膈裂孔，以免术后发生食管反流。 第二章 食管癌【诊断】一、临床表现1、早期症状多不明显，咽下食物时偶尔有停滞、梗噎或异物感，胸骨后闷胀或疼痛。2、中晚期可出现进行性吞咽困难、呛咳、声音嘶哑及恶液质。二、辅助检查1、食管吞钡造影早期表现：局限性食管黏膜皱襞增粗、中断、小的充盈缺损及浅在龛影。中晚期表现：不规则的充盈缺损或龛影，病变段食管僵硬、成角及食管轴移位。2、细胞学检查：食管拉网采集细胞检查，常用于本病普查，对早期诊断有意义，阳性率可达90%以上。3、内镜检查：食管纤维内镜可直接观察病变形态和病变部位；采取组织行病理检查；通过黏膜染色发现早期病变。4、超声内镜尚可判断肿瘤侵犯深度，周围组织及结构有无受累，以及局部淋巴结转移情况。5、放射性核素检查：利用某些亲肿瘤的核素，多早期食管癌病变有帮助。6、CT检查：显示食管癌向腔外扩展的范围及淋巴结转移情况。三、鉴别诊断1、反流性食管癌。2、贲门失驰症。3、食管静脉曲张。4、食管瘢痕现在。5、食管良性肿瘤。6、食管憩室。【治疗】一、治疗原则以手术为主的综合性治疗。二、非手术治疗1、放射治疗。2、化学治疗。3、免役治疗。4、中医中药治疗。三、手术治疗（一）手术指征1、全身情况好，各脏器功能能耐受手术。2、无远处转移。3、局部病变估计有可能切除。4、无顽固胸背疼痛。5、无声嘶（二）术式选择1、内镜切除：适用于食管原位癌黏膜切除。2、非开胸食管癌切除术：（1）食管内翻拔脱术：主要适用于下咽及颈段食管癌。（2）食管钝性分离切除术：用于胸内各段食管癌。（3）颈胸骨部分劈开切口：用于主动脉弓以上的上胸段食管癌。3、开胸手术主要有：（1）左胸后外侧切口：适用于中、下段食管癌。（2）右胸前外侧切口：适用于中、上段食管癌。（3）左胸、颈部二切口：适用于中、上段史管癌，病变左侵。（4）右胸、上腹、颈三切口：适用于中段以上食管癌，病变右侵。4、姑息性手术（1）胃或空肠造口术。（2）食管腔内置管术。（3）食管分流术。（三）术前准备 1、血、尿、粪常规。2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3、心电图。4、血气、肺功能（必要时）。5、术前留置胃管，食管冲洗。6、头、胸、上腹部CT.7、全身骨扫描。第三章 肋骨骨折暴力作用于肋骨，可使肋骨向内弯曲，前后挤压暴力使肋骨腋段向外弯曲折断。【诊断】一临床表现 1有胸部外伤史。2胸痛，在深呼吸、咳嗽或转动体位时加剧，呼吸困难，合并皮下气肿、咯血、气胸、或血气胸者呼吸困难加重。 3呼吸和循环功能障碍；连枷胸影响肺通气和循环，导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。4胸廓畸形，胸壁塌陷，胸部挤压疼痛加重。皮下捻发音，骨摩擦音。 5胸壁反常呼吸运动，连枷胸，气管移位（合并血、气胸）。二辅助检查 1胸部X线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但前胸肋软骨骨折并不显示X线征象。 2胸部CT三位重建可显示任何部位的骨折，明确诊断。 【治疗】 一治疗原则 镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防止并发症。 二非手术治疗1. 闭合性单处肋骨骨折：镇痛，固定胸廓和防止肺部并发症。2. 闭合性多根多处肋骨骨折：保持呼吸道通畅、止痛、包扎固定（适用于浮动胸壁范围较小、反常呼吸较轻者）。鼓励病人咳嗽排痰，早期下床活动，减少呼吸系统的并发症。三手术治疗（一）手术指征 1. 闭合性多根多处肋骨骨折。 2. 开放性肋骨骨折。（二）术式选择 1. 闭合性多根多处肋骨骨折：外固定牵引、机械通气，手术复位内固定。 2. 开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，手术复位固定。（三）术前准备 1. 血、尿、粪常规。 2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。 3. 心电图。 4. 血气、肺功能（必要时）。第四章 肺大疱 肺大疱亦称大疱性肺气肿。肺大疱是指位于脏层胸膜下或肺实质内的直径1cm的充气空腔，常单个或多个。根据病理分三型：型：狭颈肺大疱；型：宽基底部表浅肺大疱；型：宽基底部深部肺大疱。【诊断】一、临床表现、1、单发较小的肺大疱，可无任何症状。2、如体积较大或多发的肺大疱，压迫肺组织较明显，可引起气促、胸闷、甚至呼吸困难。、3. 当突然出现胸痛、咳嗽、胸闷、呼吸困难加重甚至发绀和休克等，伴有患侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱，气管可向对侧移位，多半为肺大疱破裂成为自发性气胸。二、辅助检查X线/CT可见肺部有单个或多个大小不等的薄壁透明空腔，内无肺纹理，或有细条索状影，巨大的肺大疱可占据一个肺叶或整个胸腔，甚至将纵隔推向对侧。三、鉴别诊断1、肺囊肿。2、肺小疱：肺小疱是正常肺表面的含气腔隙，其外壁由脏层胸膜构成。3、气胸。【治疗】一、治疗原则（一）手术指征肺大疱压迫周围健康肺组织，引起气促、胸闷、甚至呼吸困难者，或屡发气胸者，应积极行肺大疱切除术。（二）术式选择1、较小的局限性肺大疱可行单纯切除。2、如在一叶肺内由多个大疱，单纯切除肺大疱有困难，或切除大疱后余肺已很少，则可行肺叶切除术。3、对于双侧弥漫性多个肺大疱，肺功能受损严重者，可考虑肺移植术。 手术方法：首选电视胸腔镜，其次为小切口和常规开胸手术。（三）术前准备1、血、尿、粪常规。2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3、心电图。4、血气、肺功能（必要时）。第五章 肺 癌【诊断】一、临床表现1、支气管肺部表现（1）咳嗽：约70%的病例有咳嗽。（2）咯血或血痰：约50%的病例有咯血，也是肺癌的早期症状。（3）胸痛：约30%50%的病例有肺性胸痛，多为间歇性钝痛，常伴有胸闷。（4）发热：多因继发肺部炎症和肺不张所致，可出现“癌性热”。2、肺外表现（1）胸内表现声音嘶哑：肿瘤浸润或淋巴结转移压迫喉返神经所致。上腔静脉梗阻综合征：压迫上腔静脉而产生Horner-Bernard综合征：肿瘤侵犯颈交感神经节。吞咽困难、膈神经麻痹、胸腔或心包积液等。（2）胸外表现约2%的肺癌病人表现出与肿瘤转移无关而与内分泌综合征相关的症状和体征，表现为增生性股关节病、杵状指（趾）、Cushing综合征、神经肌病、皮肌炎、黑棘皮病和高钙血症等。这些症状和体征在肿瘤切除术后可减轻或消失。（3）胸外转移表现：可向淋巴结、肝、肾上腺、肾、骨和脑转移。（4）非特异症状：体重下降、厌食、乏力、虚弱、恶液质等。二、辅助检查1、胸片和CT：大多数肺癌可以经胸部X线摄片和CT检查获得临床诊断。可以确定肿瘤部位、大小、肺门、纵隔淋巴结是否肿大，肿瘤与邻近组织的关系。为手术方式的选择提供参考。2、痰液脱落细胞学检查：应反复多次检查，准确率在80%以上。3、支气管镜检查：可以观察到亚段以上的气管、支气管病变，不仅能取得病理上的诊断，还有助于手术方式的选择。4、经皮肺穿刺活组织检查：对周围性肺癌阳性率较高，但可能产生气胸、血胸、穿刺针道肿瘤播散等并发症，且有一定的假阴性。5、纵隔镜检查：观察并活检气管前、隆突下及两侧支气管淋巴结，确定肺癌是否已转移到肺门和纵隔淋巴结，明确肺癌分期。6、MRI：观察中心型肺癌与大血管的关系，为是否手术治疗或选择手术方式提供重要的信息。7、放射性核素肺扫描：阳性率在90%左右。8、其他检查：胸腔穿刺胸水脱落细胞检查、转移病灶活组织检查、正电子辐射断层成像(PET)扫描，对多种方法检查仍不能明确病变性质，可行胸腔镜检查或剖胸探查。三、鉴别诊断1、肺结核。2、肺部其他肿瘤。3、肺部炎症。4、纵隔淋巴肉瘤。【治疗】一、治疗原则 肺癌主要采取以外科为主的综合治疗。首选疗法是外科手术。它是肺癌唯一可能治愈的方法。然而肺癌是一种全身行疾病，单纯手术治疗并不能完全解决问题，必须与化疗、放疗、生物治疗等联合应用。二、非手术治疗1、化学治疗。2、放射治疗。3、免疫治疗。4、中医中药治疗。三、手术治疗（一）手术原则1、非小细胞肺癌T1或T2N0M0以根治性手术治疗为主。2、期和期则应加作手术前后化疗，放疗等综合治疗。3、小细胞肺癌采用化疗手术化疗，化疗放疗手术化疗，或化疗放疗化疗，以及附加预防性全脑照射等综合治疗。（二）术式选择1、肺叶切除术：适用于病变局限于一个肺叶内的肺癌，是目前肺癌外科治疗的首选手术方式，多用于周围型肺癌。包括双叶肺切除及袖式肺叶切除术。2、全肺切除术：当肺叶切除术达不到对肿瘤的根治切除，病人又能耐受全肺切除时采用，多用于中心型肺癌。3、扩大肺切除术，对侵犯胸膜，胸壁，心包，大血管及其它邻近器官组织者可行扩大肺切除术。4、电视胸腔镜辅助下肺切除术。（三）术前准备1、血、尿、粪常规。2、肝肾功电解质、血糖、输血前检查，凝血四项。3、心电图、血气、肺功能。4、头颅和上腹部CT.5、全身骨扫描。第六章 气 胸 【诊断】 一、临床表现1. 钝性或穿透性胸部外伤史。2. 闭合性气胸：根据胸膜腔内积气的量与速度，轻者病人可无症状，重者有胸痛、胸闷、呼吸困难；发现伤侧胸廓饱满，呼吸动度降低，气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音降低或消失。3. 开放性气胸：明显的呼吸困难、鼻翼扇动、口唇发绀、颈静脉怒张。伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。气管向健侧移位，伤侧胸部叩诊鼓音，呼吸音消失，严重者伴有休克。4. 张力性气胸：严重或极度呼吸困难、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、发绀；不少病人尚有脉细快，血压降低等循环障碍表现。气管明显移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿。伤侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。二、辅助检查1. 闭合性气胸：胸部X线检查可显示不同程度的肺萎陷和胸膜腔积气，伴有胸腔积液时可见气液平面。2. 开放性气胸：胸部X线检查可见伤侧胸腔大量积气，肺萎陷，纵隔移向健侧。3. 张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体外推针筒芯。胸部X线检查显示胸腔大量积气，肺完全萎陷、纵隔移位，并有纵隔气肿和皮下气肿征象。【治疗】、一、治疗原则吸氧，抗感染，开放性气胸立即变为闭合性气胸，胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术。二、非手术治疗1. 少量气胸可在12周内自行吸收。2. 吸氧，补充血容量，纠正休克。给予抗生素，鼓励病人咳嗽排痰，预防感染。三、手术治疗（一）手术指征闭合性中、大量气胸，开放性气胸，张力性气胸。（二）术式选择1. 闭合性气胸：中、大量气胸行胸膜腔穿刺术或闭式胸腔引流术，促使肺尽早膨胀。2. 开放性气胸：急救处理要点为将开放性气胸立即变为闭合性气胸。清创、缝合胸壁伤口，并做闭式胸腔引流。如疑有胸腔内脏器损伤或进行性出血，则需行开胸探查术。3. 张力性气胸：入院前或院内急救为迅速使用粗针头穿刺胸膜腔减压，并外接单向活瓣装置；安置闭式胸腔引流，持续漏气而肺难以膨胀时需考虑开胸探查术。（三）术前准备1. 血、尿、粪常规。2. 肝肾功电解质、血糖、输血前检查、凝血四项。3. 心电图。4. 血气、肺功能（必要时）.第七章 血 胸【诊断】一、临床表现1. 胸部外伤史。2. 少量血胸可无症状或症状轻微。3. 中、大量血胸：面色苍白、脉搏细速、血压下降或末梢血管充盈不良等低容量休克表现；有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的临床表现。二、辅助检查1. 胸部X线：胸腔积液或液气胸。2. 诊断性胸膜腔穿刺抽出不凝血可确诊。三、鉴别诊断1. 血性胸水。2. 自发性血胸。【治疗】一、 治疗原则及时排出积血，促使肺复张，改善呼吸功能；抗休克；使用抗生素预防感染。二、 非手术治疗抗感染，休克者抗休克治疗。三、 手术治疗（一）手术指证非进行性血胸，进行性血胸，凝固性血胸，感染性血胸。（二）术式选择1. 非进行性血胸：胸腔穿刺或闭式胸腔引流术，及时排出积血。2. 进行性血胸：一旦确诊应及