鞍山市双山医院电子病历书写规范.doc

鞍山市双山医院电子病历书写规范2014-11-18目录一、电子病历系统使用基本要求2二、电子病历书写规范31.基本要求32.病案首页43.住院病历44.首次病程记录55.常规病程记录56.长期（临时）医嘱单67.会诊记录单68.知情同意书69.出院记录710.护理病历7三、电子病历审签规范7四、电子病历打印规范8五、电子病历提交与归档规范8六、电子病历模板管理规范8七、病人转科、转床规范9八、电子病历质控规范9九、电子病历病案管理规范9十、电子病历借阅规范10一、 电子病历系统使用基本要求1 用户登录方式：直接点击智业电子病历工作图标，输入用户名和密码，选择好要登录的病区（备注：用户名和密码与HIS系统一致）即可登录电子病历系统。2 用户必须严格维护自己的登录用户名和密码，密码要至少4位，并且不得以任何形式向他人泄漏和公开。3 电子病历系统使用完毕或者离开电脑前时要及时退出或锁定系统，谨防他人非法冒名接着使用系统。出现由于当事人疏忽被其他人冒用产生的后果由当事人承担。4 针对电子病历系统自动生成的病历内容要认真阅读核查，包括病人姓名、性别、年龄、婚姻、床号等，如果发现错误应及时通知收费处修正，修正后电子病历系统进行同步信息操作。注意：住院号不允许修改，发现错误要及时联系信息网络中心进行系统更正。5 医生书写电子病历时，需严格按照病历规范进行书写电子病历。（如：首次病程：8小时，住院病历：24小时等）6 病历书写格式应严格按照电子病历模板的格式书写，不能随意自行修改病历格式或删除模板内容。对没有模板的病历医务人员可以使用“空白模板”书写病历，如果是常用的病历要及时通报医务科或相关病历质控部门审核后，由信息网络中心制作病历模板。7 电子病历字体大小规定：医生书写病历时统一按电子病历系统中默认的字体大小进行书写，无特别要求，请不要随意更改病历字体大小。8 病历书写完毕后要进行电子签全名，签名的打印病历才具有法律效力。9 病人出院后，所有的电子病历都要打印出来经医生、上级医生或者科主任电子签名后提交病案室归档。10 打印电子病历，纸张大小统一采用A4纸张，病历打印采取单面打印。11 医务人员不能随便打印或泄漏病人电子病历内容，打印失败的纸张必须及时销毁。12 医生使用电子病历系统过程中，如果出现系统有什么异常现象导致医生不能正常书写病历时应及时与信息网络中心联系，由信息网络中心派人给予解决。13 电子病历系统使用人员必须遵守信息网络中心制定的计算机使用规章制度。二、 电子病历书写规范1. 基本要求电子病历重点体现在“电子化”的书写手段与“智能化”管理，它取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，但它来自临床，服务于临床，其基本书写要求必须符合临床，这一点与纸张病历是一致的，具体体现如下：1) 电子病历的各项记录必须按省病历书写规范内容认真书写，要求书写客观、真实、准确、及时、完整，语句简练，重点突出，层次分明；2) 电子病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体症、疾病病程等可以使用外文；3) 电子病历里诊断名称应确切、分清主次、排列顺序，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列在最后。诊断除疾病名称外，还应尽可能包括病因，疾病解剖部位和功能的诊断。疾病诊断及手术名称编码依照国际疾病分类（ICD-10书写，译名应以人民卫生出版社出版的英汉医学词汇为准；4) 电子病历书写完毕后要进行电子签全名，签名的打印病历才具有法律效力；5) 出现在电子病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,如高年资主任医师或副主任医师，代主治医师查房，查房记录写 XX主任医师或副主任医师代主治医师查房，上级医师有审查和修改下级医师电子病历的责任（实习医师、进修医师和住院医师书写的各项记录，必须经其上级医师审阅），修改后要注明修改日期、签署全名；6) 因抢救急危患者，未能及时书写电子病历的，有关医务人员应当在抢救结束6小时内据实补记，并加以注明。7) 对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、输血、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。由于无法将医疗同意书上的患者签名反应到电子病历里，采用医务人员在电子病历里代签电子名后打印出医疗同意书，患者签字后夹入病历本保存的方式，保持电子病历与打印纸质病历一致。2. 病案首页病案首页是病人住院后诊断和治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。1) 电子病历系统中填写病案首页诸项时，要求详细、清楚、简洁、准确。栏目中没有可填内容的，填写“/”或“无”。2) 电子病历病案首页必须在病人出院后24小时内填写完成并进行电子签名。电子签名时除了编码员姓名外，每名医师签名必须是电子签名，具有电子签名的纸质病历才具有法律效力。3) 电子病历病案首页中的诊断名称、医院感染、并发症、病理诊断可以使用ICD10字典录入名称。4) 电子病历病案首页中的手术名称可以使用ICD手术字典录入名称。5) 电子病历病案首页中ICD编码由病案室编码员根据诊断名称进行编码。6) 电子病历病案首页中药物过敏项中，如果有药物过敏请填上过敏药物名称，保持电子病历与纸质病历的一致性，同时确保电子病历的书写符合病历书写规范。7) 电子病历病案首页中的病人住院费用数据由电子病历系统自动生成，医生修改费用信息无效，病案首页费用信息会和HIS系统自动保持同步。3. 住院病历住院病历是指病人入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得相关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。（住院病历在电子病历系统中具有非常重要的作用，是其他病历资料引用的基础，医生必须认真录入住院病历）1) 电子病历系统中由于住院病历是其它病历资料引用数据的基础（如主诉、现病史等），建议医生先录入住院病历，首次病程记录可由住院病历自动生成。2) 电子病历系统中住院病历在病人住院24小时内完成，否则系统会自动提示，同时对超时完成的病历进行质控。3) 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者），根据省病历书写规范要求，不要书写住院病历，而应采用电子病历所提供的“24小时入出院（死亡）记录”模板进行书写该类病历。4) 电子病历系统中住院病历不允许使用“空白模板”创建，住院病历要严格按照系统模板的格式书写，不能随意修改。5) 电子病历系统中住院病历“初步诊断”在入院时填写，“最后诊断”在确诊时填写。书写完毕后医生签电子全名并记录书写日期。4. 首次病程记录首次病程记录是指病人入院后，由经治医师或值班医师在病人入院后完成的第一份病情记录，首次病程记录的内容必须包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。1) 电子病历首次病程记录在病人入院8小时内完成，否则系统会自动提示，同时对超时完成的病历进行质控。2) 电子病历系统中首次病程记录必须使用系统模板创建，不能使用“空白模板”或“其他常规病程记录”模板创建。医生可以选择首先书写住院病历，然后书写首次病程记录，电子病历系统会根据住院病历内容自动生成一部分首次病程记录的内容。3) 电子病历系统中如果已经书写其他病程记录，则不能删除和再次新建首次病程记录。4) 电子病历系统中为了防止病历内容雷同或者出现错误，首次病程记录不允许套用“病种病历模板”创建，必须使用系统生成或者录入书写。5. 常规病程记录常规病程记录包括日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病历讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、术后首次病程记录、出院记录（小结）、死亡记录、死亡病例讨论记录等。1) 电子病历系统中病程记录要根据病人病情按时、按顺序书写。2) 电子病历系统中，书写上级医师查房记录时选择好相应的上级医生查房记录模板进行书写，同时上级医师需在48小时内对该查房记录进行审签字，系统将会对超时未审签的病历进行质控。3) 电子病历系统中病程记录必须按份填写，不允许一份电子病历记录包含多份病程内容或者整个病人的所有病程内容，否则质控扣分。4) 电子病历系统中病程记录要使用“联合浏览”进行预览和打印。6. 长期（临时）医嘱单医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。1) 医嘱内容由HIS医生工作站或护士工作站录入，电子病历系统自动读取生成，用于实时查阅病人用药情况。2) 电子病历系统中长期（临时）医嘱单必须使用长期（临时）医嘱单模板创建，系统读取内容后医务人员必须简单修改一下内容（比如随便增加或删除一个字符）方能保存。3) 电子病历系统中医务人员不要（不允许）修改已经创建的医嘱单，电子病历医嘱单会自动和HIS系统医嘱内容保持同步。4）批量停止长期医嘱的方法：进入住院医生工作站 点击需要改动医嘱的患者 点击新开医嘱 点击右侧的术后停嘱（停止全部在执行的长期医嘱） 新开整理医嘱或术后医嘱（长期）原来的医嘱可以进行复制粘贴的方式作为新开医嘱。5）临时医嘱注意事项：临时医嘱不可以选择qd、bid、tid等带频次的医嘱。7. 会诊记录单会诊记录单是根据病人病情需要和本院（或其他医院）其他科室医生进行讨论会诊的记录。1) 电子病历系统中会诊记录单必须使用会诊记录单模板创建，准确填写申请会诊时间（注意：申请会诊时间要晚于当前时间），病情及会诊目的等，申请会诊科室和会诊医生必须使用字典选择录入，否则无法传达电子会诊请求。2) 电子病历系统中医生书写完会诊记录单并保存后，系统会自动发送一个电子请求到被申请科室和医生。会诊医师确认会诊请求后即可以查看病人的电子病历，并且可以书写会诊记录单中的会诊意见并电子签全名，根据需要打印并手工签名反馈给提出申请的科室。3) 电子病历系统中会诊医生应及时书写会诊意见，一般会诊要在48小时内完成，超时后系统自动收回会诊病历的查看和书写权限。8. 知情同意书知情同意书是指医务人员在实施特殊检查或特殊治疗等前由患者进行书面同意的医疗文书。1) 电子病历系统中知情同意书如果没有模板，可以使用“空白模板”创建，但是应注意病历的格式统一。2) 电子病历系统中书写知情同意书后，签名时医务人员先在电脑上代签患者（或者患者的授权代理人）姓名，打印出来后再经患者（或者患者的授权代理人）手工签字后生效，保持电子病历与纸质病历的一致性。9. 出院记录出院记录在病人出院时填写，简明扼要的描述病人本次住院的经过。1) 为了保持诊断书写一致，电子病历系统中出院记录上的“入院诊断”、“出院诊断”都由该病人的住院病历中的“入院、出院诊断”套用而来。2) 电子病历出院记录在病人出院后24小时内完成，否则系统会自动提示，同时对超时未完成的病历进行质控。3) 电子病历系统中出院记录书写完毕后根据需要打印2份出来，一份保存病案当中，一份给病人保存。三、 电子病历审签规范1 对于需要审签的病历，一线医生书写完电子病历后，上级医生需在48小时内对其病历进行审签，否则系统会自动提示，同时对超时未完成审签的病历进行质控。（主治医师查房记录、副主任查房记录、主任查房记录、住院志等）四、 电子病历打印规范1 电子病历记录没有经过法律认可第三方认证机构颁发的电子签名没有法律效力。2 医务人员打印病历要采用“整洁打印”，不能包含上级医师修改痕迹。3 电子病历打印时采取先联合浏览再通过打印预览进行打印，这样可以默认无痕迹打印。4 医务人员必须严格遵守病历保密规范，不得随意打印病人电子病历，打印失败的病历纸张必须及时销毁。5 为了节省纸张，医务人员应该使用电子病历系统的“续打”和“套打”功能进行病历打印。住院病历的“最后诊断”可以使用套打方式打印；病程记录必须使用“联合浏览”才能打印，同时采取“续打”功能进行续打病程。6 电子病历打印时，纸张大小统一采用A4纸张，病历打印采取单面打印。7 归档后的电子病历，根据病历书写规范要求，不允许医务人员再做打印，如有特殊需要，需医务科进行审批。五、 电子病历提交与归档规范1 病人出院后24小时内，医务人员必须书写完全部的电子病历，打印后提交给病案室，电子病历系统中也要相应执行病历提交操作。2 病案室根据质控结果可能退回提交的电子病历，医务人员要根据退回原因认真修改电子病历内容并再次提交。3 病案室根据纸质病历的提交情况，对病案进行审核、编码，审核通过后纸质病案进行归档，同时电子病案也相应地进行归档操作。4 归档后的电子病历，根据病历书写规范，不允许退回和修改，如有书写错误，需医务科审批。六、 电子病历模板管理规范1 电子病历模板规格必须符合病历书写规范的要求，不符合病历书写规范要求的模板必须及时收回并修正，修正审批合格后再给予使用。2 医务人员应尽量使用系统提供的模板书写病历。3 病历另存的模板必须移动到本科室病种子类别下，不能放在病历系统类别。4 各科室要统一管理病种模板的存储，不能随意另存为模板。5 科室常用的模板要及时提交医务科或相关病历质控部门进行审核，由信息网络中心制作专科模板给予使用。七、 病人转科、转床规范1 由于转科需要书写转科记录等，因此电子病历系统中对病人转科进行单独处理，护士站办理转科后，电子病历系统也要再办理一次转科操作。2 HIS系统对病人办理转床后，电子病历系统自动获取病人最新床位。 3 HIS系统对