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如何落实CVC护理规范内容提要定义CVC相关性感染危害CVC护理规范落实CVC护理规范定义中心静脉导管（contral venous catheter cvc）是血管内导管的一种，根据置入导管是否存在皮下隧道可分为皮下隧道式导管和非皮下隧道式导管。中心静脉导管常用的穿刺部位有锁骨下、颈内、股静脉，以及贵要静脉、头静脉、肱静脉。中心静脉导管感染相关性感染（central venous catheter-relatef infection cvc-RI）是指中心静脉导管留置患者发生的与导管相关的全身或局部感染的统称，占医院感染的60%以上。局部感染是指发生在导管局部皮肤或组织包括置入部位以外的感染，腔隙感染及隧道感染。局部感染约占CVC-RI的17%45%。国外报道1. 每年在美国使用的中心静脉导管中，约有80000人次导管引起的血流感染，并且在重症监护病房，病人中造成28000人的死亡。2. 每位血流感染病人约需花掉45,000美金的医疗费用，因此估计每年因为导管引起血流感染所需要的医疗费用高达23亿美金。3. 根据美国CDC的统计，ICU中CRBSI发生率的中位数为1.85.2人次./每1000导管日。CVC Bundle1. 洗手2. 穿刺时遵循无菌屏障最大化。3. 葡萄糖酸盐洗必泰皮肤消毒剂。4. 选择穿刺部位，非隧道式中心静脉导管以锁骨下静脉为优先选择。5. 每天评估导管使用情况，判断留置的必要性。CVC规范正确的手部消毒是减少导管相关血行感染的有效措施（推荐级别A）在进行导管相关操作时，必须严格无菌操作（推荐级别A）血管内导管置管和局部换药时的皮肤消毒，宜选择2%洗必泰或1%2%碘酊（推荐级别B）对于成年患者至少一周更换一次敷料，纱布则需两天更换一次。应根据病情与治疗需要，操作熟练程度、相关导管并发症的多少来确定导管置管部位（推荐级别B）血管内导管应尽早拔除（推荐级别E）紧急导管置管，若无严格无菌操作，导管留置不应超过48小时（推荐级别E）血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）洗手时机1. 如果手没有明显污染，一般情况下强烈建议用无水洗手液洗手。2. 选择高效且对皮肤刺激风险小的洗手用品，不应选择非酒精性擦手液3. 在手部无明显污染4. 直接接触病人的完整皮肤之前5. 在执行无菌操作之前6. 接触病人床旁或附近的物体或仪器后7. 脱去手套后8. 均应用酒精性擦手液或皂液洗手9. 护士应对洗手用品进行评估，包括洗手用品的感觉、香味、皮肤刺激，以及其他皮肤护理用品如：手套、润肤露、保湿剂对消毒洗手用品的兼容性。洗手方法无菌操作1. 帽子需盖住所有头发2. 口罩需紧密盖住口鼻3. 无菌隔离衣4. 无菌手套5. 病人必须被一件大的无菌罩单从头到脚覆盖，并只留一个小小的开口给导管放盖6. 当无法确认有严格遵从无菌技术时，例如当导管在紧急的情况下置入，必须尽快更换导管而且不可超过48h。皮肤消毒剂的选择及使用原则2%chlorthexdine gluconate(CHG)或1%2%碘酊，2%CHG已被证实比其他的消毒剂提供更好的灭菌效果（不宜用于2个月的婴儿），所有消毒剂都必须等到完全干燥后才进行穿刺。皮肤消毒的要求原则消毒范围尽可能大，大于透明敷料的大小，消毒时，尽可能使用机械摩擦力，CVC消毒范围：1515cm导管的固定固定导管的胶带必须是无菌的或者是无菌外科缝线INS 2006胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管，一定固定在导管可移动的固定翼上或连接器上。敷料的使用透明敷料无菌软纱布密闭式敷料CDC,2002INS,2006透明敷料和纱布敷料的比较1. 透明敷料导管的细菌定植率5.7%2. 纱布类敷料导管的细菌定植率穿刺部位透明敷料的应用常用敷料为透明、半渗透性的聚氨酯敷料，透明敷料有利于持续观察穿刺部位，有利于患者的活动和沐浴，不需要经常更换敷料，节省时间CDC,2002透明敷料每7天更换，纱布敷料每2天更换，污染时及时更换血管内导管相关感染的预防与治疗指南（2007）敷料的更换应用无菌透明更换敷料时，避免手接触污染穿刺部位，更换血管内导管的敷料时应戴无菌或清洁手套给药实施更换1. 普通液体悬挂时间没有限制2. 含脂溶性的肠道外营养输液应于24小时内输毕3. 若仅单独给予脂肪乳剂，应于使用后12小时输毕4. 血制品应于4小时输毕更换装置脉冲式冲管和正压封管是减少堵管发生的护理要素落实CVC护理规范管理层的重视与政策的支持，建立以病人安全为中心的文化根据循证医学指定规范，修改政策和标准流程教育培训、医护、实习进修、相关科室人员、保洁员等专职人员持续监测、持续改进、监督考核反馈物品：洗手池 感应水龙头 洗手液 速干手消毒液 擦手纸 宣传图画人员：专人负责实施穿刺部位护理套餐以降低导管相关的感染中心静脉导管穿刺部位的护理1. 洗手2. 正确的移除敷料3. 洗手4. 皮肤消毒（范围尽量大并等消毒剂干燥）5. 洗手6. 带无菌手套7. 适当固定导管，并穿刺部位黏贴透明敷料8. 记录敷料更换时间和穿刺部位的情况9. 洗手医护人员的教育和培训1. 缺乏置管和护理经验、护理人员不足、人员流动CRBSI的发生率和病死率上升2. 教育医务人员使用血管内导管的适应症，正确置管和维护操作，预防感染的措施3. 提倡建立专业化的，固定的医护人员4. 定期对医务人员知识掌握的情况进行评估监测1. 通过视诊或触诊来监测插管部位敷料的情况2. 如果病人出现插管局部的疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象，应去除敷料检查插管部位3. 鼓励病人向主管医生或护士报告管管部位的任何变化或不适4. 记录操作者，日期，导管置入和拔除的时间，并按标准更换5. 不常规进行导管尖端的培养制定CVC护理规范1. 严格的手卫生措施及无菌操作2. 置管时无菌屏障最大化3. 宜选择2%洗必泰或0.5%碘伏消毒皮肤并待自然晾干4. 消毒时，尽可能使用机械摩擦力5. 消毒