2010中国高血压指南更新解读-2012-4-14(1)abmj.ppt

中国高血压防治指南2010修订版 更新要点解读 中国高血压防治指南2010修订版: 带来哪些新的信息? 疾病现状方面 我国人群高血 压流行情况 疾病评估方面 高血压的新“定义” 总体心血管风险评估 指标和分层 疾病治疗方面 降压治疗理念 目标血压水平 降压药物的选择 联合治疗 新指南总结的中国人群高血压流行情况： 高血压患病率的变化趋势 我国人群50年来高血压患病率呈明显 上升趋势 目前我国约有2亿高血压患者，每10 个成年人中就有2人患有高血压，约占 全球高血压总人数的1/5 高血压防治现状： 中国高血压患者的总体知晓率、治疗 率、控制率分别低于50%、40%和 10% 高血压发病的重要危险因素： 高钠低钾膳食是我国大多数高血压患 者发病的主要危险因素之一； 超重和肥胖将成为我国高血压患病率 增长的又一重要危险因素 我国高血压流行的两个显著特点： 从南到北，逐渐递增； 民族之间患病率有差异 我国高血压患病率呈增长态势 血压管理任重道远 发病率(%) 按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有 高血压 2010年高血压控制率、治疗率、知晓率有所提高，但血压控制管理仍任重道远 所占比例(%) 1.2005中国高血压指南 2.中国高血压防治指南(2009 年基层版) 3.2010中国高血压指南 高血压是心脑血管疾病首位危险因素 jama. 2004 jun 2;291(21):2591-9 20 20 6 7 3 39 9 3 4 4 5 54 4 1 1 35 13 4 4 2 4 0 10 20 30 40 50 60 70 (%) chd 缺血性卒中出血性卒中 cvd 高血压吸烟 高 tc低 hdl糖尿病肥胖 脑卒中风险随血压上升迅速升高 80-89岁70-79岁 脑卒中死亡率 (95%ci) 收缩压 脑卒中死亡率 (95%ci) 60-69岁50-59岁 舒张压 收缩压(mmhg) 舒张压(mmhg) 我国脑卒中高 发，发病率为 250/10万 ，是冠心病事 件发病率的5 倍 高血压是卒中的首要可控危险因素 1.jnc-7。 2.2010中国高血压指南 3. odonnell mj,et al. lancet. 2010;376(9735):112-23. 高血压领域的探索历程 “hypertension may be an important compensatory mechanism which should not be tampered with, even were it certain that we could control it.” paul dudley white, 1931 textbook of cardiology. 认识高血压更多心脑获益的降压策略血压与卒中 “高血压是一项重要的代偿性机制， 不需要处理(即使我们能够对此进行控 制)” 降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的 esc2007指南 降低心脑血管事件风险 2010中国高血压防治指南 jnc-7高血压治疗 jnc-7 中国高血压指南 journal of hypertension,2007,25:11-5-1187 reddy ks. new engl j med 2004;350:243840 2020年：发展中国家心血管病大爆发 500 1900 600 0 5 10 15 20 25 30 19902020 西方国家 发展中国家 900 因心血管病导致的死亡(万) 发展中国家更应重视人群治疗的策略 20252025年年中国有中国有3 3亿高血压亿高血压 国家 年份 20002025 印度118.2213.5 中国181.6 299.2 亚洲其他国家和地 区* 71.4129.4 高血压患者人数(百万) *韩国、泰国和台湾地区 kearney pm, et al. lancet 2005;365:21723 高血压导致心血管病死亡高血压导致心血管病死亡 危险因素危险因素 高血压、糖尿病高血压、糖尿病 血管功能障碍血管功能障碍 血管性疾病血管性疾病 组织损伤组织损伤 ( (心梗心梗/ /卒中卒中) ) 病理性病理性 结构重塑结构重塑 靶器官损害靶器官损害 ( (充血性心衰，肾功能障碍充血性心衰，肾功能障碍) ) 终末期器官衰竭终末期器官衰竭 死亡死亡 adapted from dzau v, et al. am heart j 1991;121:124463 从多种事件发展到死亡的进程 导致心血管死亡的事件链 冠脉血栓形成 猝死心肌丧失 心力衰竭 死亡 神经内分泌活化 心肌缺血 冠状动脉病变 粥样硬化 左心室肥厚 危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟 dzau v et al. am heart j. 1991;121:1244. 心肌梗死 心律失常 重构 心室扩大 高血压的临床后果 心肌梗死 中风 充血性 心力衰竭 高血压高血压 动脉硬化动脉硬化 肾功能不全 周围动脉硬化 高血压病危害心脏 人体长期血压增高，左心室逐渐发生肥厚 。心肌肥厚引起和加重心肌缺血，心绞痛 、心肌梗塞、心律失常 长期高血压会导致心力衰竭，与没有高血 压的人相比，高血压患者发生心力衰竭的 危险性至少增加6倍 高血压病引起动脉粥样硬化 高血压病是引发冠心病的主要危险 因素之一。高血压病人患冠心病的 危险是正常者的2-4倍 由于高血压的影响，血液中胆固醇 和其他碎片容易沉积在冠状动脉上 ，造成动脉粥样硬化 同时由于高血压造成的血管肌肉变 厚也可以使血管狭窄 高血压病危害脑 高血压使脑血管狭窄，造成脑部动脉血管 的阻塞，引起瘫痪和语言问题，甚至死亡 由于长期高血压的作用，增加了脑血管壁 的脆性，易引起血管破裂，发生脑出血 脑卒中的发生与血压的数值呈正相关，如 果血压降低6mmhg，中风的发生则减少34% 肾脏的主要功能是滤除人体内有毒 的废物和调节体内渗透压力 长期高血压会使肾功能逐步减退， 表现为血肌酐、血尿素、血尿酸等 上升；以及蛋白尿、血尿和水肿 随着血压的增高及肾动脉硬化的逐 渐加重，可出现肾功能衰竭。舒张 压每降低5mmhg，终末期肾脏疾病 的危险性至少降低25% 高血压病危害肾 高血压病危害眼睛 导致眼底出血 视力下降，甚至失明 脑卒中是中国心血管病第一位死因脑卒中是中国心血管病第一位死因 150万监测人群19911995年心血管病死因构成 中国医药报 2002.12.03 男性女性 45% 41% 15% 15% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 占全部死因比例 中国muca研究 脑卒中 冠心病 10 8 6 4 2 0 收缩压 舒张压 123456789 10 decile sbp dbp (最低 10%)(最高 10%) 相对危险性 多重危险因素干预试验(mrfit)中基线收缩压和舒张压与男性卒中死亡相对危险性 arch intern med 1993;153:598 30 kg/m2 bmi: 55 岁，女性 65 岁 w吸烟 w血脂异常 w早发心血管病家族史 w腹型肥胖或肥胖 w缺乏体力活动 心血管病危险因素 w脑血管病 w心脏疾病 w肾脏疾病 w外周血管疾病 w视网膜病变 w糖尿病 并存的其它疾病 w左心室肥厚 w动脉壁增厚 w颈-股动脉脉搏波 传导速度12m/s w估算的肾小球率 过滤降低 60ml/min/1.73 m2 w血清肌酐轻度升 高 w微量白蛋白尿 靶器官损害 中国高血压防治指南 2010 年修订版 心血管病危险因素的评估 血压* 收缩压和舒张压水平（13 级） 年龄* 男性55岁，女性65岁 吸烟* 糖耐量受损 2小时血糖7.8-11.0mmol/l和/或空腹血糖6.1- 6.9mmol/l 血脂异常* 总胆固醇高于正常值 或（和）低密度脂蛋白胆固醇高于正常值； 或（和）高密度脂蛋白胆固醇高于正常值 早发心血管病家族史* 一级亲属发病年龄小于50岁 肥胖* 腹型肥胖腰围男性90cm女性85cm，体重指数（bmi ）28kg/m2 高同型半胱氨酸 10mol/l 中国高血压联盟.2010 靶器官损害情况的评估 心脏损害 超声心动图： 动脉粥样硬化 颈部超声： 血清肌酐轻度升高* 肾功能检查： 血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿* 微量白蛋白尿，白蛋白/肌酐比升高 糖尿病* 空腹血糖7.0mmol/l餐后血糖11.1mmol/l 中国高血压联盟. 中国高血压患者自我管理标准手册m.北京：中国轻工业出版社.2008. 并存的其它疾病 的评估 脑血管病 缺血性脑卒中 出血性脑卒中 短暂性脑缺血发作 心脏疾病* 心肌梗死史；心绞痛；冠状动脉血运重建；充血性心力衰 竭 肾脏疾病* 糖尿病肾病 肾功能受损 蛋白尿 外周血管疾病 主要指除心脑血管以外的其它血管疾病 视网膜病变 出血或渗出，视乳头水肿 糖尿病 中国高血压联盟. 2010. 新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义： l肯定了心电图这种简便易行的检查手段在lvh诊断的地位 l使lvh可能在早期即被识别，利于早期干预 新指南明确左室肥厚诊断标准，利于早期筛查和干预 中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版 左室肥厚： 心电图 超声心动图：lvmi 或x线 左室肥厚： 心电图：sokolow-lyons38mm 或 cornell2440mmmms 超声心动图lvmi：男125, 女120g/m2 中国高血压防治指南关于靶器官损伤中左室肥厚的评价标准 中华心血管病杂志2011年第39卷第7期:579-616. 各层高血压未来10年危险程度 病人危险分层 未来10年发生主要心血管事件*的概 率 低危病人15 中危病人1520 高危病人2030 很高危病人30 中国高血压联盟2010 *主要心血管事件：心血管病死亡、非致死性卒中和非致死性心肌梗死 小结：新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容 危险因素： 首次将igt/ifg列入心血管危险因素 根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准 靶器官损伤 规范lvh的检查标准 增加血管损伤的评价指标pwv、踝/臂指数 增加egfr60 ml/min/1.73m2 总体心血管风险分层 将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危” 中国高血压防治指南2010修订版: 带来哪些新的信息? 疾病现状方面 我国人群高血 压流行情况 疾病评估方面 高血压的新“定义” 总体心血管风险评 估指标和分层 疾病治疗方面 治疗目标、治疗原则 目标血压水平 降压药物的选择 联合治疗 新指南的降压治疗目标：设置标准目标&基本目标 治疗目标、治疗原则 标准目标基本目标 对检出的高血压患者，在非药物治疗的基 础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高 血压药物，特别是每日给药1次能够控制 24小时血压并使血压达到治疗目标的降压 药物，同时，控制其他的可逆性危险因素 ，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾 病进行有效干预 对检出的高血压患者，在非药物治疗的基 础上，使用国家食品与药品监督管理局审 核批准的任何安全有效的抗高血压药物， 包括每日给药2-3次短、中效药物，使血 压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它 的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶 器官损害和临床疾病进行有效干预 共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶器官损伤/临床疾病 不同之处：降压药物的选择范围 中华心血管病杂志2011年第39卷第7期:579-616. 新指南的降压治疗原则： 强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预 综合干预的理念： 治疗高血压的主要目的是最大限度地降 低心血管并发症发生与死亡的总体危险 。因此，应在治疗高血压的同时，干预 所有其他的可逆性心血管危险因素，并 适当处理同时存在的各种临床情况。 早期干预的理念： 高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险 因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然 很高。 为了改变这种局面，需要进行更早期的有效 干预，即对低、中危患者进行更积极治疗， 并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效 治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进 入高危阶段 治疗目标、治疗原则 中华心血管病杂志2011年第39卷第7期:579-616. 新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期 开始药物治疗 注明：动态血压的诊断标准为24小时平均值收缩压130 mm hg或舒张压80 mm hg， 或家庭自测血压平均值收缩压135 mm hg或舒张压85 mm hg。 2005年版指南中 ，中危、低危患者 的观察期分别为3- 6个月、3-12个月 收缩压140 舒张压90 收缩压65岁，dbp尽量维持在60mmhg 高血压合并肾脏疾病60岁，dbp应 60mmhg 130/80mmhg130/80mmhg 中国高血压指南2010修订版 vs. 其他地区高血压指南: 药物选择&arb的适用人群 中国高血压指南2010欧洲高血压指南2007/2009 日本高血压指 南2009 台湾高血压指南 2010 根据患者合并的靶器官损伤 和临床选择合适的降压药物 arb的适用人群 糖尿病肾病 蛋白尿/ 微量白蛋白尿 肾功能不全 慢性肾病 冠心病 心肌梗死后 心力衰竭 左室肥厚 心房颤动预防 acei引起的咳嗽 代谢综合征 糖尿病 慢性脑血管病 老年人（ish） 中国高血压指南2010修订版 vs. 其他地区高血压指南: 联合治疗 & spc 中国高血压指南2010欧洲高血压指南2007/2009 日本高血压指 南2009 台湾高血压指南 2010* 联合治疗(固定复方制剂)可 以作为起始治疗方案 优先推荐（或者常用）的联合治疗方案 d-ccb+a