乳酸

乳 酸 （lactate）,重症医学科二病区 董 伟,乳 酸lactate,糖酵解 糖异生,糖酵解 概念：葡萄糖进行分解形成2分子的丙酮酸并提供能量,这一过程称为糖酵解作用,是一切有机体中普遍存在的葡萄糖降解途径，也是葡萄糖分解代谢所经历的共同途径。 糖酵解是在胞浆中进行。不论有氧还是无氧条件均能发生。,第一阶段,第二阶段,糖酵解分为两个阶段,由葡萄糖分解成丙酮酸(pyruvate)，称之为 酵解途径(glycolytic pathway)。,或 在无氧条件下，丙酮酸被还原成乳酸。,有氧条件下丙酮酸进入线粒体参与第二阶段反应，生成乙酰辅酶A，后者参与三羧酸循环生成ATP、二氧化碳和水。,最主要的生理意义在于迅速提供能量，这对肌肉收缩更为重要。 当机体缺氧或剧烈运动肌肉局部血流不足时，能量主要通过糖酵解获得。 红细胞没有线粒体，完全依赖乳酸酵解供应能量。 神经、白细胞和骨髓等代谢极为活跃，即使不缺氧也常由糖酵解提供部分能量。,糖酵解的意义,糖异生(gluconeogenesis)是指从非糖 化合物转变为葡萄糖或糖原的过程。,* 部位,* 原料,* 概念,主要在肝、肾细胞的胞浆及线粒体,主要有乳酸、甘油、生糖氨基酸,糖异生,1、维持血糖浓度恒定是糖异生最重要的生理作用； 空腹或饥饿时依赖氨基酸、甘油等异生成葡萄糖，以维持血糖水平恒定。 2、糖异生是补充或恢复肝糖原储备重要途径； 3、肾糖异生增强有利于维持酸碱平衡。,糖异生意义,体内清除血乳酸的脏器主要是肝脏,其次是肾脏。 肝脏通过合成糖元和乳酸经丙酮酸途径进入线粒体氧化供能,在乳酸清除中占有重要的地位，不仅清除量大(占50%),且速度快； 肾脏在乳酸增高时清除乳酸能力不断增加,其机制是既通过丙酮酸途径进入线粒体氧化供能、合成糖原,又通过分泌排出。,乳酸的去路,乳酸代谢在肝脏50%,肾脏25%,骨骼肌和心肌25%。 生理状态下,乳酸的生成和消除维持动态平衡,乳酸的生成增加或消除减少，都会产生高乳酸血症。,乳酸的去路,乳酸生成和转化的动态平衡,基础状态下,机体对乳酸生成和转化的能力处于一种平衡状态,乳酸的最大生成率可达到3500mmol/d,而乳酸的最大转化能力,仅肝脏就达4400mmol/d,加上肾脏的最大转化能力,说明机体对乳酸的转化清除具有非常大的储备能力。 只有在机体严重缺氧时,全身各组织大量产生乳酸,从而使体内乳酸的产生率超过其清除率。,乳酸通过三种机制透过细胞膜,第一是游离酸的自由扩散,第二是离子交换,促进乳酸转运出细胞膜。第三是乳酸穿过细胞膜的最重要途径,在无氧代谢状态下乳酸以氢离子为载体穿过细胞膜,在这种情况下血中乳酸和氢离子浓度同时增加,但动脉血pH值经常反应迟钝或被通气和其他因素所纠正、干扰。 因此高乳酸血症和酸中毒常常是分离存在的,而高乳酸血症和代谢性酸中毒同时存在提示乳酸的主要来源可能是缺氧。,1.乳酸生成过多 (1)组织氧供不足：CO中毒 (2)组织灌注不足 ：休克、高血压伴发的心脏损伤（包括心肌肥大、心功能障碍） (3)应激致高儿茶酚胺血症 (4)组织中毒性缺氧：某些药物、毒物,2、乳酸清除不足 ： （1）严重肝病 （2）糖尿病 （3）高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病 （4） ARDS时肺乳酸释放量可60mmol/h,高乳酸血症和乳酸酸中毒的定义,正常人血乳酸浓度为(1.00.5)mmol/L,危重病人为2.0mmol/L。 高乳酸血症通常被定义为乳酸血浓度大于2mmol/L。 乳酸浓度5mmol/L时常伴代谢性酸中毒，即乳酸酸中毒。,先天性高乳酸血症（遗传性缺陷,G-6磷酸脱氢酶缺乏，果糖1，6-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷 ) 获得性高乳酸血症 A 型 组织低氧 B 型 非组织低氧,A型组织低氧,1、组织低灌注 : 各种休克 右心衰竭 心排量减少。 2、动脉氧含量下降 : 窒息 低氧血症 CO中毒 贫血 3、脓毒症,B型非组织低氧,1、肝功能衰竭 2、肾功能衰竭 3、糖尿病 (可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏，PDH活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多 ),4、恶性肿瘤 (无氧糖酵解活性增强，乳酸产生增加 ) 5、胃肠外营养 6、维生素缺乏 7、药物或毒物双胍类 酒精 甲醇 水杨酸 类 儿茶酚胺 山梨醇 果糖 茶碱,正常参考范围 4.0 mmol/L 需要救治 9.0 mmol/L 死亡率极高,由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高 ，当乳酸浓度超过2.0mmol/L应当考虑组织氧合不足。,1、提示存在组织缺氧或 代谢紊乱 2、判断病人预后（乳酸清除率） 3、检测复苏治疗效果,乳酸的产生与清除是动态的过程，血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，