颅脑损伤ppt课件_3

2019/3/27,1,颅脑损伤,2019/3/27,2,概念,颅脑损伤是指颅脑在外力的作用下所致的损伤，无论在和平或战争时期都是一类极为常见的损伤性疾病，其中心问题是脑损伤，且往往与头皮、颅骨损伤同时发生，因此学习时，既要根据头皮、颅骨、脑三者的各自解剖特点、受伤机理分别分析，也要系统全面的整体理解。,2019/3/27,3, 表皮层：毛发，皮脂腺，损伤后易污染。 皮下结缔组织层：致密，血管丰富，伤后出血多。 帽状腱膜层：张力较大，覆盖全头，伤后切口哆开。 帽状腱膜下层：疏松，易剥离，为潜在的腔隙，有导血管与颅内交通。 骨膜层：较致密，可与颅骨分离，但在骨缝处紧密连接。,头皮解剖和特点,2019/3/27,4,表皮层 皮下结缔组织层 帽状腱膜层 帽状腱膜下层 骨膜层,2019/3/27,5,皮下血肿 一.头皮血肿 帽状腱膜下血肿 骨膜下血肿 二.头皮裂伤 三.头皮撕脱伤,2019/3/27,6,一.头皮血肿：多因钝 器伤所致，按血肿存在于头皮不同的解剖部位可分以下类型,2019/3/27,7,（一）皮下血肿,血肿位于皮下组织层之间，此层致密血肿不易扩散，体积小，周围组织肿胀增厚，触中心有凹感，血肿部位疼痛明显 。,2019/3/27,8,2019/3/27,9,（二）帽状腱膜下血肿,多由小动脉或头皮导血管破裂所致，此层组织疏松、血肿易扩散，甚至遍布全头，疼痛不如皮下血肿明显。,2019/3/27,10,（三）骨膜下血肿,多因受伤时颅骨发生变形，颅骨与骨膜分离、骨折等，如新生儿产伤、凹陷性颅骨骨折，骨膜撕脱等，血肿范围常受颅缝限制，局限于某一颅骨表面。,2019/3/27,11,头皮血肿的治疗,皮下血肿无需特殊处理。 帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，小者可自行吸收皮，较大者需无菌穿刺加压包扎，感染者切开引流。,2019/3/27,12,二.头皮裂伤,多由锐器所伤，此种伤由于头皮血运丰富，血管位于帽状腱膜与头皮之间的致密层，断裂时不易回缩，故伤口不大，但出血较多。帽状腱膜裂开时往往伤口裂开、帽状腱膜未裂开时伤口一般对合良好。 治疗：争取短时间内清创（24小时内）缝合。对有缺损者可行修补，感染严重者分期缝合。,2019/3/27,13,三.头皮撕脱伤,指大块头皮自帽状腱膜下或连同骨膜一并撕脱所致，往往伤口出血多，而发生失血性休克。 治疗：争取12小时内清创、缝合，对全撕脱者、头皮坏死者待感染控制后植皮，先止痛，抢救休克。,2019/3/27,15,第二节 颅骨损伤,一.颅盖骨折（按骨折的形式分以下两 类） （一）线形骨折 一般系外力直接作用颅骨所致，可单发或多发，除头皮全层裂伤肉眼可见外，一般需经X线证实，但要警惕合并颅内出血及脑损伤。,2019/3/27,16,（二）颅骨凹陷骨折,1.粉碎性凹陷骨折：多发于成年人，颅骨全层深入或内板深入颅腔，甚至刺破脑膜、脑组织。 2.乒乓球样骨折：一般发生在小儿，凹陷之颅骨一般不刺破硬膜。,2019/3/27,17,颅盖骨折的治疗,凹陷骨折的手术指征： 骨折伸入颅腔1cm以上 有脑损伤症状如癫痫、失语等症状 颅骨凹陷使颅腔缩小引起颅压增高 者 有硬脑膜破裂者予以修补，涉及大静脉窦无颅压增高者可不手术。,2019/3/27,18,二.颅底骨折,（一）前颅底骨折： 常累及眶顶及筛骨，常伴有鼻出血、脑脊液鼻漏（禁止堵塞）、球结膜下出血、眼眶周围淤血（熊猫眼）、外伤性气颅，甚至损伤，嗅、视神经。,2019/3/27,19,2019/3/27,20,（二）中颅凹骨折,蝶骨骨折伴脑膜破裂时，血液和脑脊液经蝶窦鼻腔流出，颞骨岩部骨折伴中耳鼓膜破裂时，脑脊液经外耳道流出，鼓膜完整时经耳咽管鼻腔流出（禁止堵塞，只可擦拭）、常合并颅神经周围性损害，骨折波及破裂孔时常导致致命性的大出血。,2019/3/27,21,2019/3/27,22,骨折累及颞骨岩部后外侧时，伤后2日出现乳突皮下淤血，如骨折在基底部，有枕下淤血肿胀，如在枕骨大孔感处可有后组颅神经的损害。 颅底骨折X线拍片时只有三分之一颅底骨折成阳性，三分之二的颅底骨折拍片显示不清。CT扫描对诊断有帮助。,（三）后颅凹骨折,2019/3/27,23,乳突皮下淤血,2019/3/27,24,绝大多数颅底骨折无需特殊治疗，主要治疗脑损伤，但有脑脊液漏者，绝不可填塞，不可冲洗，以免引起颅内感染，对没有自愈的脑脊液漏可采用手术封闭漏口，骨折片压迫颅神经时可进行手术减压。,颅底骨折的治疗,2019/3/27,25,第三节 脑损伤,Injury of the brain,2019/3/27,26,脑损伤的方式和机理,（一）直接损伤 .加速性损伤：运动的物体撞击于静止的头部（打击伤）。 .减速性损伤：运动的头部撞击于静止的物体（坠落伤）。 .挤压伤：头部两侧同时挤压所致脑损伤。,2019/3/27,27,冲击伤（impact lesion） 对冲伤（contre-coup lesion）,2019/3/27,28,(二）间接损伤,1.传递性损伤：如双足或臀部着地，外力通过脊柱作用于头部，所致的脑损伤。 2.甩鞭样损伤：头部运动落后于躯干所致的脑损伤。 3.胸部挤压伤：胸内压静脉压脑损伤。,2019/3/27,29,二、脑损伤的类型、病理与临床表现,（一）脑震荡 病理：脑震荡后脑组织肉眼和镜下观察无病理改变。 表现：伤后立即出现短暂的意识障或完全昏迷，但一般地说意识障碍的时间不超过半小时，醒后对受伤当时情况或伤前一段时间内情况不能记忆，称逆行性遗忘。在意识障碍期间出现皮肤苍白、出汗、血压、呼吸浅慢、心跳慢、肌张力、各种生理反射消失。意识恢复后以以上情况消失，可有头痛、头昏、恶心、呕吐等症状，一般在短期内恢复，神经系统检查无阳性体征，脑脊液中无红细胞。,2019/3/27,30,（二）脑挫裂伤,病理：肉眼可见皮质下或深部脑组织内许多大小不等的出血灶，聚合成一大片、呈紫红色。镜下可见软膜裂伤，四周有碎烂脑组织及坏死的脑组织、周围脑组织水肿，水肿一般3-7天达高峰，后渐好转恢复，损伤出最终以胶质增生修复形成疤痕。,2019/3/27,31,表现：,一般症状：意识障碍多较脑震荡严重，而且持续时间长，多在半小时以上，但亦有个别特殊情况的脑挫裂伤受伤时并无意识障碍。有的甚至昏迷直至死亡。意识恢复后常有较严重的头痛、恶心、呕吐及植物神经功能紊乱情况。,2019/3/27,32,体征：,脑膜刺激征（颈强直、克氏征阳性）如偏瘫、单瘫、失语几及颅神经的改变、癫痫发作等，蛛网膜下腔脑脊液中有大量红细胞。 继发脑水肿、出血（血肿形成）、出现颅内压增高症状，常表现为症状进行性加重，应警惕颅内血肿形成。,2019/3/27,33,（三） 脑干挫伤,表现：伤后持续昏迷，有相应脑干损伤的症状，如去脑强直、锥体束征，以及相应损伤脑干处的颅神经症状，但相当一部分病人预后不良，部分损伤较轻的病人昏迷可达数月，也有一部分最后形成植物人状态。 头颅CT、MRI检查可清楚的显示脑挫裂伤的部位及范围。,2019/3/27,34,特点：主要表现为伤后出现昏迷时间较长病变累及脑干可出现一侧或双侧瞳孔散大、光反射消失或同向凝视。CT表现见上。,弥漫性轴索损伤,2019/3/27,35,三.脑损伤的程度分类与分级,(一)格拉斯哥昏迷分级(glasgow coma scale, G.C.S),2019/3/27,36,1.轻型脑损伤：G.C.S 1315分 2.中型脑损伤：G.C.S 912分 3.重型脑损伤：G.C.S 38分 脑损伤可根据脑组织是否与外界相通一般可分为： .闭合性损伤（跌坠伤、钝器伤） .开放性损伤（火器伤、枪伤、锐器伤）,2.Glasgow昏迷评分法,2019/3/27,37,开放性颅脑损伤,头皮颅骨硬膜均有破口，脑组织与外界相通。 清创修补硬膜使之成为闭合性颅脑损伤(使用无菌辅料覆盖或是无菌盘覆盖并包扎)，临床表现诊断治疗与闭合性颅脑损伤相仿。,2019/3/27,38,（二）急性脑损伤的临床分级,2019/3/27,39,四.脑损伤的治疗,（一）一般处理：严密观察血压、脉搏、呼吸等生命体征变化。重型病人应采取头高位1530，保持呼吸道通畅。水电介质平衡等。 （二）降颅压处理：1.脱水剂的应用 2.脑脊液持续引流 3.冬眠低温疗法 4.激素疗法,2019/3/27,40,（三）手术治疗,对开放性颅脑损伤争取在12小时内清创使其变为闭合性损伤，修复硬脑膜。 对颅内血肿应争取在脑疝形成前清除血肿。,2019/3/27,41,(五)腰穿放血性脑脊液 有脑脊液漏者禁作,(六)抗感染对症治疗,（四）神经营养药,第四节 颅内血肿,颅内血肿时颅脑损伤的继发性改变，出血量多时可起到占位效应，严重压迫如不及时处理可危及病人生命。根据颅脑损伤后颅内血肿形成时间可分为急性（3天），亚急性（3-21天），慢性（21上）,一硬膜外血肿,与颅骨损伤有密切关系，骨折或颅骨的短暂变形撕破位于骨沟内的硬脑膜动脉或静脉窦引起出血，或骨折的板障出血，血液积聚于颅骨与硬脑膜之间 。,2019/3/27,44,出血来源以脑膜中动脉最常见，其主干或前支的出血速度快，可在612小时或更短时间内出现症状。 少数由静脉窦或板障出血形成的血肿出现症状可较迟，可表现为亚急性或慢性型。,（二）症状与诊断,有头部外伤史头皮有伤骨折线跨过静脉窦或血管沟伤后无阳性体征后出现继发性体征 由于血肿继发于脑损伤后 部位常异因而表现不同 伤后出现中间清醒期或意识好转期部分病人出现伤后进行性的意识障碍加深 脑压增高甚至出现脑受压现象如一侧瞳孔散大、脉搏变慢有力、对侧肢体轻瘫、进一步生命功能随之衰竭 头颅CT即可确诊,2019/3/27,46,当原发性脑损伤很轻（脑震荡或轻度脑挫裂伤），最初的昏迷时间很短，而血肿的形成又不是太迅速时，则在最初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间，大多为数小时或稍长，往往是出血量增加的表现。,超过24小时者甚少，称为“中间清醒期（lucid interval）”,昏迷,中间清醒期,昏迷,47,颅骨内板与脑表面之间有双凸镜形或弓形密度增高影,二硬膜下血肿,出血来源：脑挫裂处，脑表面大血管破裂处 （一）急性硬膜下血肿 症状与诊断：此种血肿的患者一般脑挫裂上重，因而原发损伤（脑挫裂伤）常重于硬膜外血肿，常缺乏典型的中间清醒期或意识好转期，血肿的部位常与脑挫裂伤的部位一致，症状与其他类型颅内血肿难以区别 ，亦不能合并其他类型血肿。 头颅CT,MRI检查可确诊。,2019/3/27,49,（二）亚急性硬膜下血肿,出血来源同前但出血速度较前者慢 症状与诊断：症状同急性硬膜下血肿但出血时间晚。 次种血肿在临床上与脑挫裂伤脑水肿难以区别CT,MRI检查即可确诊,（三）慢性硬膜下血肿,出血来源：脑表面的小静脉、桥静脉，出血速度慢。 症状与诊断：此类病人年龄较大，脑损伤轻或不明显，类似脑肿瘤，如受伤史明确。 CT,MRI可确诊。 治疗：颅内血肿主要以手术清除血肿为主。,颅脑损伤的处理,颅脑损伤诊治要点,(1) 明确有无头部损伤：有意识障碍又有头皮伤者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明确脑损伤有多重：通过意识水平和局灶体征的检查可以判断。对单侧瞳孔散大者要注意鉴别：脑疝、原发性动眼神经损伤还是视神经损伤，还是义眼。 (3) 病人伤情变化情况：及时进行意识状况评价是极其重要的。 (4) 有无其它严重的多处伤：胸腹腔脏器损伤或内出血，脊柱、骨盆、肢体的骨折等。,2019/3/27,54,病情观察 特殊监测 急诊处理要求 昏迷病人的护理与防治 脑水肿的治疗 手术治疗 对症治疗与并发症处理,颅脑损伤的处理原则,（一）病情观察 意识、瞳孔、神经体征、生命体征。 （传统意识障碍分为意识清楚、模糊、浅昏迷、昏迷、深昏迷5个级别。 Glasgow昏迷评分法简单易行，以睁眼、语言和运动三个方面评分 最高分为15分，表示意识清楚， 8分以下为昏迷， 最低分为3分。,（二）特殊监测,CT检查： 动态CT检查有助于早期发现迟发性血肿，观察血肿的变化，有助于及时制定诊治方案，判断疗效。 2. 颅内压监测： 颅内压2.7kPa（270mmH2O）一般无需手术， 颅内压5.3kPa（530mmH2O）提示预后极差。 3. 诱发电位,（三）脑损伤的分级,1. 按伤情分级： （1）轻型（级）单纯脑震荡，有或无颅骨骨折，昏迷20分钟； （2）中型（级）轻度脑挫裂伤或颅内小血肿，有或无颅骨骨折，蛛网膜下腔出血，无脑受压，昏迷6小时，有轻度的生命体征改变； （3）重型（级）广泛性颅骨骨折，广泛性脑挫裂伤，脑干损伤，颅内血肿，昏迷6小时，有明显的阳性体征。,2.Glasgow昏迷评分法,轻度： GCS 1315分； 中度： GCS 812分： 重度： GCS 37分，其中35分为特 重度。,（四）急诊室处理要求,1. 轻型（级）留院动态观察病情。 2. 中型（级）住院治疗，动态监测做好随时手术准备。 3. 重型（级）住院或重症监护，对症治疗，有手术指征尽早手术。,保持呼吸道通畅尤为重要，否则加重脑组织缺氧、缺血， 进一步加重病情，为下一步救治造成不利影响。,（五）昏迷病人护理与治疗,1.保持呼吸道通畅最为重要。 2.头位与体位：头高15，定时翻身。 3.营养：早期肠外营养，肠功能恢复肠内营养。 4.尿潴留保留导尿。 5.促苏醒治疗。,（六）脑水肿治疗,脱水。 2. 激素治疗。 3. 过度换气。,（七）手术治疗,颅脑损伤并发急性脑