产后甲状腺炎与无痛性甲状腺炎指南课件

1,中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会,2,中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 四川大学华西医院 陈德才,3,产后甲状腺炎,Postpartum Thyroiditis，PPT,内 容,概 述 病因和病理 临床表现 实验室检查 诊断 治疗和预后 筛查,PPT是自身免疫性甲状腺炎的一个类型 指产后一年内出现一过性或永久性甲功异常 PPT患病率1.1-21.1%，碘充足地区患病率约7% 我国学者报告的PPT患病率是11.9%, 其中临床型PPT 7.2%，亚临床型PPT 4.7%,概 述,Endocrine Reviews, 2001, 22: 605-630 Chin J Endocrinol Metab, 2005, 21: 99-102,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70,妊娠和分娩对甲状腺自身免疫的影响,PPT的病因,PPT是在分娩后“免疫反跳”机制影响下，潜在的 AIT转变为临床显性形式 TPOAb是预测妊娠妇女发生PPT的重要指标 4060%在妊娠早期TPOAb阳性的妇女发生PPT TPOAb阳性妇女发生PPT的危险性是TPOAb阴性 妇女的20倍 过量的碘摄入是诱发PPT发生的因素,J Endocrinol Invest. 1996, 19: 59-70 J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881,PPT的病理,甲状腺可以轻、中度肿大，质地中等，无触痛 B超显示甲状腺内部为低回声或低回声结节 甲状腺内轻度的淋巴细胞浸润，但不形成生发 中心，没有Hrthle 细胞,桥本氏甲状腺炎的病理改变,淋巴小结与Hrthle 细胞,PPT的临床表现,根据PPT发生甲功异常的类型，分为三个亚型: 临床PPT 甲亢甲减双相型: PPT的典型过程，占42.9% 甲亢单相型：占45.7% 甲减单相型：占11.4% 亚临床PPT 甲减单相型：占34.8% 甲亢单相型：占65.2% 无甲亢甲减双相型,J Endocrinol Invest. 2005, 28: 876-881 Eur J Endocrinol. 2005, 153(3): 367-71.,PPT的临床过程-甲亢期,发生在产后1-6个月，通常在3个月，维持1-2个月 症状是心悸、乏力、怕热、情绪激动等 产生的原因是甲状腺组织被炎症破坏后，甲状腺 激素漏出，导致甲状腺毒症 实验室的特征性表现为血清甲状腺激素水平与131碘 摄取率的“双向分离曲线”。即血清T4、T3水平升高 131碘摄取率显著减低,PPT的临床过程-甲亢期,PPT甲亢期需要与产后Graves病复发鉴别 主要有两个鉴别点： PPT呈“双向分离曲线”，但是受哺乳 限制，患者不能做131碘摄取率 产后Graves病常有产前的Graves病史， 甲亢症状较重，TRAb阳性,PPT的临床过程-甲减期,发生在产后3-8个月，常在6个月左右，持续4-6个月 表现为肌肉、关节疼痛和僵硬，疲劳、注意力不集 中、便秘等 产生的原因甲状腺滤泡上皮细胞被炎症损伤后， 激素合成减少 实验室检查：血清TSH水平逐渐升高，甲状腺激素 水平下降,PPT的临床过程-恢复期,发生在产后612个月 此期激素水平和131碘摄取率逐渐恢复至正常 大约20%的病例可以遗留为持续性甲减 少数病例可以在PPT恢复后310年发生甲减,PPT的诊断,符合下述两项条件即可诊断为PPT 产后一年之内发生甲状腺功能异常，可以表现 为甲亢甲减双相型、甲亢单相型或甲减单相型 TRAb阴性 血清TPOAb阳性有助于PPT的诊断，但不是必备 的指标；甲状腺131碘摄取率因哺乳不能施行，不 做为常规的诊断指标,治疗和预后,PPT多数病例呈现自限性过程 甲亢期一般不需要抗甲状腺药物干预。甲亢症状 严重者可以给予受体阻断剂等对症治疗 甲减期血清TSH10mIU/L时不需要甲状腺激素 的替代治疗，可以自行恢复 曾患PPT的妇女在产后5-10年内发生永久性甲减的 危险性明显增加，建议PPT每年检查TSH。一旦发生 持续性甲减，应当及时治疗。如果计划再次妊娠， 按照妊娠甲减处理,目前尚无足够证据建议在全部产后妇女中筛查PPT 对已知TPOAb阳性的妇女，产后36个月要监测 TSH和血清甲状腺激素 目前尚无足够证据说明产后抑郁症与PPT的关系、 产后抑郁症与甲状腺抗体的关系。因为甲减作为产 后抑郁症的原因是可以治愈的，所以主张在产后抑 郁症中要筛查甲功，以便治疗,筛查,J Clin. Endocrinol. Metab. 2007, 92:S1-S47.,19,无痛性甲状腺炎,内容,概 述 临床表现 诊断与鉴别诊断 治 疗,无痛性甲状腺炎 （silent Thyroiditis ）,1970S首次描述 淋巴细胞性甲状腺炎伴自发缓解甲亢 亚急性淋巴细胞性甲状腺炎 寂静性甲状腺炎 散发无痛性甲状腺炎 自身免疫甲状腺炎的一个类型 甲状腺局灶性淋巴细胞浸润 浸润程度较桥本甲状腺炎轻 与HLA特殊组型相关,无痛性甲状腺炎,在甲状腺毒症中患病率1-23% 任何年龄均可发病 以30-50岁居多 男女之比 1:2-15 有人也将产后甲状腺炎 胺碘酮致甲状腺炎 干扰素-等药物致甲状腺炎归入此类甲状腺炎,N Engl J Med 2003;348:2646-55.,胺碘酮致甲状腺炎,临床表现,甲状腺肿大 50-60% 1/3甲状腺持续肿大 轻中度 弥漫 无结节 质地较硬 无血管杂音 无疼痛及触痛,临床表现,典型临床经过类似亚急性甲状腺炎的三个阶段 * 甲状腺毒症期 * 甲减期 40% 2-9个月 严重程度与TPOAb滴度直接相关 甲减期持续6个月以上者 成为永久性甲减可能性较大 * 恢复期 50%病人不进入甲减期甲状腺功能直接 恢复正常,N Engl J Med 2003 ,348(26):2646-2655,亚急性疼痛性甲状腺炎 无痛性产后甲状腺炎 无痛散发性甲状腺炎典型临床经过,临床表现,8% 无任何症状 10年后约20%存在持续性甲减 10%-15%复发 少数复发数次,实验室检查,131I摄取率 甲状腺毒症阶段多3% 恢复阶段逐渐回升 甲状腺激素 类似于亚急性甲状腺炎衍变过程 甲状腺毒症期 血清T3 T4增高 TSH降低 甲减期减低T3 T4降低 TSH增高 恢复期逐渐正常,实验室检查,甲状腺自身抗体 * 诊断时TgAb TPOAb增高 50-60%(产后病人达80%) TPOAb增高常更明显 较桥本甲状腺炎升高程度低 * 19%存在阻滞或刺激TSH受体抗体（TRAb-TSAb/TSBAb） 与甲状腺功能之间关系不确定,无痛性甲状腺炎TBII与TSAb,日本研究 无痛性甲状腺炎53例 初始TBII阳性15.1% 初始TSAb阳性18.9%,Clin Endocrinol Metab. 1990 Oct;71(4):1051-1055,实验室检查,甲状腺球蛋白（Tg） 在甲状腺毒症症状出现之前即已明显升高 可持续多至2年 甲状腺核素扫描（99mTc或123I） 无摄取或摄取低下 FANC 淋巴细胞浸润,RadioGraphics 2001; 21:957964,无痛性甲状腺炎组织学图像,治疗,甲状腺毒症阶段 甲状腺滤泡完整性受到破坏 使甲状腺激素溢出至血循环 非激素生成过多 * 避免应用抗甲状腺药物及放射性碘治疗,治疗,-受体阻断剂或镇静剂 可缓解大部分病人临床症状 糖皮质激素虽可缩短甲状腺毒症病程 并不