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文档简介

病历书写规范病历书写的总要性1、 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。2、 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。3、 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。4、 病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。5、 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等重要法律依据。病历书写基本要求1、 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。2、 必须按时按质完成各项病历书写。3、 病历书写应符合统一规格。4、 文笔精炼，术语准确，字迹整洁。5、 病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴和涂擦。完全住院病历内容及格式1、 一般资料：包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址（或工作单位）、入院日期、记录日期等。2、 病史：（1） 主诉：指病人就诊的最主要症状（或体征）及其持续的时间。（2） 现病史：围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况，主要包括：起病日期及形式，可能病因或诱因。主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素，以及伴随症状等。病情的发展及演变。诊疗经过及效果。与现症有关的病史及有意义的阴性病史。饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等。（3） 既往史：包括既往一般健康状态。传染病史及其接触史。预防接种史。外伤手术史。局灶病史。药物过敏史及长期用药史。输血史及治游史、性病史。（4） 系统回顾：包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统，以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。（5） 个人史：包括出生地点、迁居地点及居住的时间。生活、饮食习惯，有无烟酒嗜好其用量和持续的时间。职业、劳动条件有无毒物接触史。有无重大精神创伤史。（6） 月经史：初潮年龄，月经周期，经量多少，有无痛经或白带。闭经年龄及末次月经日期。（7） 婚姻生育史：结婚年龄，初孕年龄，妊娠及生产次数，有无流产、早产、手术产、死产、产褥热等病史。计划生育措施。（8） 家庭史：家庭成员的健康状况。如已死亡，说明死因和时间。家族有无类似疾病及遗传病史。病史由何人叙述，是否可靠。（9） 体格检查。（10） 实验室及特殊检查结果。（11） 诊断。（12） 医师签名。医生六种不当行为易引起医患纠纷医患纠纷是当今医疗领域一个不可避免的问题。究其原因，除了医疗体系的不健全与部分患者的不理解外，医生的责任也无法忽视。其中有六条是极易引起医疗纠纷的主要原因。这六个主要原因分别为：1、知情告知不到位。2、病历书
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