失血性休克复苏治疗进展及评价课件

失血性休克复苏治疗进展 及评价,解放军总医院第304临床部 林洪远,背景,失血性休克复苏问题始终是急救医学和创伤外科学不懈研究的问题。 近十余年来，对失血性休克早期复苏问题有一系列重要的新认识和讨论，值得ICU医生给予密切关注和重视。,失血性休克复苏治疗的历史回顾,时期 关注重点 复苏方法 预后,战时期 伤口毒素 无 早期死亡 战时期 血管内再充盈 胶体、血液 早期存活 韩战时期 肾衰死亡 越南战争 血管内和间质液体补充 晶体、库存血 早期存活 肾衰 ARDS死亡 1970s-80s 器官衰竭、 PA导管、复苏终点 肾衰 代谢支持 MOF死亡 1980s至今 器官衰竭 迅速复苏、损伤控制 ARDS/MOF 代谢支持 ARDS/MOF死亡？,经典复苏方法和目标,“经典”复苏方法始于二十世纪60年代中期，其后被美国外科医师学院提出的ATLS指南所规范： 一旦确认发生失血性休克，应立即开始进行复苏治疗。 快速输入大容量晶体液液体,直至出血被有效制止。 以提升血压至正常范围为基本复苏目标。 此策略被称作“stay and treat”。,对经典复苏方法的挑战,1994年，美国学者Bickell发表研究报告，指出早期大容量液体复苏增加伤员死亡率和并发症，这是最早对经典复苏方法的挑战，并由此引发了10余年的讨论和研究。,Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate versus delayed fluid resuscitation For hypotensive patients with penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 1105-09.,2002年一项由WHO资助和支持的关于院前创伤治疗有效性的评估报告由英国科考蓝创伤组完成，在回顾和分析了相关研究报告后，作出了对复苏时相和输液量问题的如下结论： 我们从随机对照的研究中，没有发现支持在未被控制的出血给予早期和大容量输液的证据，因此不能肯定液体复苏在出血病人治疗是有效的。 We found no evidence from randomised controlled trials to support the use of early or large volume intravenous fluid administration in uncontrolled haemorrhage. There is uncertainty about the effectiveness of fluid resuscitation in patients with bleeding.,Kwan I, Bunn F, Roberts I, on behalf of the WHO Pre-Hospital Trauma Care Steering Committee. Timing and volume of fluid administration for patients with bleeding following trauma (Cochrane Review). In:The Cochrane Library, Issue 1. Oxford: Update Software; 2002.,经典复苏策略的潜在危害,在出血未被有效控制的情况下，经典复苏将导致： 加重持续出血，降低氧输送。 提升血压使血栓被冲开，造成血管再度出血。 造成血液稀释，使血液丧失凝血功能。 大量输入液体造成低体温。 形成“死亡三角”,酸中毒,低温,凝血病,死亡三角,复苏方法是否需要改变？如何改变？,有学者主张不应对出血尚未被有效控制的伤员实施复苏治疗，直到进行止血手术(scoop and run 或延迟复苏delay resuscitation）。 但更多的学者则对完全颠覆经典复苏方法持谨慎态度： 不复苏或延迟复苏仅可用于能够迅速得到处理的伤员； 不复苏或延迟复苏将导致严重出血病人迅速死亡； 上述看法得到了实验研究的有力支持。,长时间缺血将导致细胞不可逆性坏死,总损伤,缺血成分,再灌注损伤成分,无损伤 治疗窗 无治疗意义,不可逆 可 逆 无法测定,生存阈,检测阈,缺血及再灌注损伤在决定总损伤及预后中的意义,Ian Roberts: Does animal experimentation inform human healthcare? Observations from a systematic review of international animal experiments on fluid resuscitation BMJ 2002; 324:474-476,16项实验汇萃分析证明：复苏方法对预后的影响 与失血程度和速度有关，具有明显的模型 依赖性。,44项动物实验研究显示：在未控制的出血，不同复苏方法的预后与失血严重性有关,模型 RR（95%可信限） p值,主动脉损伤（10） 0.48 (0.33-0.71) 0.001 器官切除（2） 0.76 (0.49-1.18) 0.229 50%断尾（15） 0.69 (0.38-1.25) 0.221 50%断尾（8） 1.86 (1.13-3.07) 0.015 其它血管损伤（9） 1.70 (1.01-2.85) 0.046,液体复苏与不复苏对预后的影响,临床研究进一步证实，对严重出血给予有限复苏（低血压）比以正常血压复苏为目标的预后好,报告者 低血压 正常血压 RR Burris 1999 3/19 6/31 Capone 1995 4/10 10/10 Capone 1995 0/10 3/10 Kowalenko 1992 1/8 5/8 Marshall 1997 3/16 8/16 Stem 1993 3/18 7/9 Stem 1995 5/36 14/18 Stem 2000 1/9 4/9 Talmor 1999 11/27 52/68 Total 31/153 109/179 0.33,根据对临床和实验资料的全面分析，目前多数学者主张对失血性休克采取“低度干预”的策略： 采取小容量复苏（限制性复苏）。 使血压维持低于正常的水平（可允许性低血压， permissive hypotension）。 在止血手术前开始进行完全复苏。 此被称作“treat and run”,新复苏策略有待回答的问题,可允许性低血压的范围？（时间？药物？） 限制性复苏/可允许性低血压对长期预后的影响？ 是否能够应用于软组织挫伤、烧伤等非失血或慢性失血导致的休克？,对使用新复苏策略的限制,死于创伤的伤员，60%与创伤性脑损伤（TBI）有关，继发性脑损伤是主要原因之一。 脑缺血是造成继发性脑损伤的最主要原因之一，失血性休克直接导致这种威胁。 伤后任何时间脑血流量减少均增加死亡率和残疾率，伤后24小时内，是脑血流量最低的期间。 因此，对合并创伤性脑损伤的失血性休克者维持足够的脑灌注压是对该类伤员复苏优先考虑的问题，MAP不得低于90-110mmHg。,复苏液体的种类及评价,晶体液突出的优势是经济、来源方便，其所含的大量电解质能够满足扩大的第三间隙的需要。缺点是用量大（3：1-10：1），组织水肿重。 胶体的突出优势是扩容指数高，液体用量少，组织水肿轻。缺点是进入细胞间质后难以返回血管内，恢复期可加重和延长水肿。,晶、胶体液扩容效果的比较,输入液体种类 输入容量（ml） 扩充血浆容量（ml）,乳酸林格氏液 1000 250 7.5%高渗盐水 250 1000 5%白蛋白 500 375 25%白蛋白 100 450 Pentastarch 500 500,对晶体液的评价,生理盐水和糖水：不推荐使用。用量大，迅速向血管外弥散，组织水肿严重，并容易造成高氯性酸中毒或高糖血症。 乳酸林格氏液：最常用，平衡补充电解质，但用量大，组织水肿严重，并可诱发全身炎症反应，其作为常规复苏液体的地位应重新评价。,高渗盐水（HS）：主要使用7.5%的生理盐水。少量的高渗盐水可以取得与大量等渗晶体同样的扩容和升压效果，并且具有水肿轻、改善微循环好、减轻炎症反应等优点。缺点是加重出血。但荟萃分析没有显示较用等渗液预后更好。 Rotstein OD. Novel strategies for immunomodulation after trauma: revisiting hypertonic saline as a resuscitation strategy for hemorrhagic shock. J Trauma 2000; 49: 580-83. 高渗盐水+5%右旋醣酐（HSD）：由于加入大分子物质，扩容和抗休克作用更持久，荟萃分析显示预后优于HS和等渗晶体。 Wade CE: Efficacy of hypertonic 7.5% saline and 6% dextran-70 in treating trauma: a meta-analysis of controlled clinical studies. Surgery. 1997 Sep;122(3):609-16. 用量少和扩容、升压作用持久的优点使HS和HSD在合并闭合性颅脑损伤的休克伤员的复苏中具有特殊的价值。 Suarez JI, Qureshi AI, Bhardwaj A, et al. Treatment of refractory intracranial hypertension with 23-4% saline. Crit Care Med 1998; 26: 1118-22.,对胶体液的评价,白蛋白：来源于人体。5%制剂的扩容指数为0.7-1.3；25%制剂的扩容指数为4.0-5.0。半衰期16h，过敏反应发生率0.5-1.5%。主要问题是来源少，价格昂贵，有感染风险，降低血钙。 右旋糖苷：由细菌生产的多糖聚合物。40kDa 10%制剂的扩容指数为1.0-1.5；70kDa 6%制剂的扩容指数为0.8，半衰期6-12h，过敏发生率1.5-3.0%。主要问题是增加出血倾向，诱发急性肾衰，干扰血糖测量。,明胶（Gelatin）：扩容指数1.0，半衰期3h，过敏发生率0.05-10%。 HES：衍生自支链淀粉的糖（淀粉）的聚合物。以C2/C6比例不同有两种制剂：6% HES，扩容指数1.5；10% pentastarch，扩容指数1.0-1.3。半衰期10h-数天，过敏率0.1%。主要问题是对肾移植物有不良影响，增加血淀粉酶，损害白细胞趋化性。据称，新制剂（130/0.4）已经通过降低取代级和改进取代方式使HES的安全性获得明显改善。,关于晶、胶体复苏效果的争论,晶体与胶体的争议由来已久，并且仍在持续。目前资料没有显示两者对危重病人总体的预后有明显差异（SAFE）。,John W. Devlin and Jeffrey F. Barletta: Albumin for fluid resuscitation: Implications of the Saline Versus Albumin Fluid Evaluation Am J Health-Syst Pharm. 2005; 62:637-42,但在失血性休克，晶体优于胶体。,液体的恰当选择,晶体与胶体各有优缺点，最恰当的方式应该是结合使用： 晶体为开始复苏的首选及主要选择（类证据）； 胶体可在对晶体复苏反应不良时加用（类证据）； 从经济方面考虑，应优先使用非蛋白类胶体（类证据）。 （Department of Surgical Education, Orlando Regional Medical Center）,关于输血问题,对失血性休克进行输血治疗理论上是符合逻辑的。 问题在于新鲜血液难以获得，而库存血液由于存在一系列弊病而使输血治疗受到限制： 免疫抑制、红细胞刚性增加、残留的白细胞分泌促炎和细胞毒性介质。 资料显示：输血量可以独立地影响病人预后。 目前临床一般制订的输血标准为70g/L。,发展新的复苏药物,具有携氧功能的血红蛋白制品： 用血红蛋白制品复苏能够增加氧输送，但至今尚未成功。目前，人多聚血红蛋白（human polymerized hemoglobin）已经通过、期临床研究，初步证明是安全和有效的，目前正在进行期临床研究。 DRP（Drag-reducing polymers）： DRP属于一类分子106D，线性结构，可溶于血液的高分子物质。研究显示，DRP能够降低血液湍流阻力，因此，可以在不改变血压的情况下增加血流量。芦荟（aloe vera）即为这种物质，以其为基础的小量输液治疗在失血性实验模型显示了良好的改善氧耗和预后的效果，目前尚未进入临床研究。,乙酰丙酮酸： 具有清除氧自由基能力：CH3COCOO-+H2O2CH3COO-+H2O+CO2。实验研究显示，在失血性休克、缺血/再灌注、脓毒症模型，用含有乙酰丙酮酸的林格氏液体复苏能够有效减轻氧应激状态，保护粘膜屏障，提高动物存活率。 促凝血药物 促凝血药物用于失血性休克的辅助治疗是合乎逻辑的。当前，重组活化因子是个非常有吸引力的候选者，它仅与血管损伤所暴露的内皮下的组织因子结合，然后在局部活化外源性凝血系统，因此没有全身的促凝作用。该