危重症酸碱平衡与水电解质紊乱课件_1

1 危重病人的水、电解质 和酸碱平衡失调 重症医学系 2 水肿？ 脱水？ 3 水在不同年龄人中所占比例不同 4 学习大纲 l（一）水、电解质失衡 l 1.水平衡 l 2.水钠代谢紊乱：高渗性脱水/高钠血症 低渗性脱水/低钠血症 l 3.钾代谢紊乱：高钾血症/低钾血症 l熟悉高渗性脱水/低渗性脱水、低钾/高钾血症 的病因 l掌握高渗性脱水/低渗性脱水、低钾/高钾血症 的诊断与治疗 5 （一）水、电解质失衡 H+ OH H2O 水平衡 水钠代谢紊乱 钾代谢紊乱 6 水平衡 l水占总体重的55 60% l1/3为细胞外液， 2/3为细胞内液 l细胞外液中分为 组织间液和血浆 组织间液 细胞内液 其他 血浆 7 水平衡 血浆 组织 间液 细胞内液 H2O H2O H2O H2O H2O H2O 血浆承担体内代谢所需物质、代谢废物以及各种介质的运输作用 细胞内液提供代谢场所 组织间液为血液和细胞内液的联系纽带 8 水平衡 l平衡1： l静水压：容器中液体产生的压力，向容器外 l渗透压：溶质产生的对溶剂的吸引力，向容器内 l平衡2： l阳离子：所有带正电荷的离子 l阴离子：所有带负电荷的离子 任何一个平衡被打破都会发生液体和离子的移动 9 正常成人每日水的摄入和排出量 摄入（ml）排出（ml） 饮水1000-1500粪便150 食物水700尿液1000-1500 代谢水300呼吸蒸发350 皮肤蒸发500 合计2000-25002000-2500 10 11 水、钠代谢紊乱 水、钠代谢紊乱 脱水 水中毒 高渗性脱水：失水为主 低渗性脱水：失钠为主 等渗性脱水：水、钠成比例丢失 12 Body fluidBody fluid 血清钠 低容量性低钠血症（ 低渗性脱水） 高容量性低钠血症 （水中毒） 血清钠 低容量性高钠血症（ 高渗性脱水） 血清钠正常 等渗性脱水正常血钠性水 过多(水肿) 13 高渗性脱水诊断 l失水失钠，血浆渗透压升高310 mmol/L l血清钠：145mEq/L-高钠血症 l细胞外液量和细胞内液量均 血浆 组织间液 H2O 细胞内液 H2O 病人明显感觉口渴 皮肤弹性减弱、干燥等脱水的表现 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高 是血液浓缩的指标 14 水摄入 水源断绝 进食或饮水困难 口渴感障碍 经呼吸道：过度通气 经皮肤：发热、甲亢、出汗 经肾：中枢性尿崩症 肾性尿崩症 渗透性利尿 经胃肠道：腹泻、呕吐 水丢失 高渗性脱水 病人虽口渴、却无 水喝或不能喝水 高渗性脱水原因 15 高渗性脱水治疗 1.去除病因 2.单纯失水： l判断失水量 女性需水量（毫升）3公斤体重（实测钠浓度140） 男性需水量（毫升）4公斤体重 （实测钠浓度140） l补充失水量 l第一个24小时应当补充总需要量的一半 l其中前1000毫升可以较快速度给入 l以后速度应当放慢，以防止出现水中毒 l自第二个24小时起应当根据病人的具体情况调整液体治疗 3.液体选择：失水失钠：补水为主，补钠为辅。以补充5%葡萄 糖为主，有糖尿病的病人，可以考虑使用0.45%的盐水 补水为主 补钠为辅 16 低渗性脱水诊断 H2OH2O 病人感觉口渴不明显 皮肤弹性减弱、干燥等脱水表现不明显 早期出现难以预见的休克 血液浓缩的表现：血色素、白细胞、血小板升高，红细胞压积升高是血液浓 缩的指标 H2OH2OH2OH2OH2OH2O H2OH2O l失钠失水 l血清钠5.5mmol/L 1 1 皮肤皮肤 消化道消化道 肾肾 体钾体钾 ECFICF 血钾血钾 27 mmol/L l(2)PaCO2代偿性升高 但必须符合预计 PaCO2=40+0.9HCO3-5 的范围 代偿极限55mmHg l(3)pH升高 46 1. H+丢失 2. HCO-3 摄入过多 v碳酸氢盐摄入过多 v大量输注库存血 原因和机制 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 （一）、酸性物质丢失过多 、经消化道丢失：呕吐、胃液引流 、应用利尿剂 、经肾脏丢失： b、肾上腺皮质激素过 多 （二）、H移向细胞内 低钾血症 47 代谢性碱中毒诊断 一、中枢神经系统功能紊乱： 躁动不安，神经错乱，谵妄 二、对神经肌肉的影响： 四肢乏力、感觉异常、抽搐、肌肉痉挛、喉痉挛。 三、低钾血症 四、血气分析 HCO3- SB、AB、BB、BE均 BE负值加大 PaCO2代偿性,AB SB 代偿公式 PaCO2=正常PaCO2+0.7HCO3-5 代偿极限为55mmHg 48 l间断性呕吐1周入院。pH 7.48，PCO2 48 mmHg ，HCO3-36 mmol/L l诊断？ l预计 PCO2=40+0.9(36-24)5=40+10.85 =45.8-55.8 mmHg 实测PCO2 48 mmHg落在此范围内 l结论：代碱 CASE REPORT 3 49 呼吸性碱中毒 l指因肺过度通气导致血液中的PaCO2原发性下降而引起 pH值增加的一种酸碱紊乱 l(1)PaCO2原发性下降35 mmHg l(2)HCO3-代偿性下降 急性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.2PaCO22.5的范围 代偿极限为18 mmol/L 慢性呼碱必须符合预计 HCO-3=24+0.5PaCO22.5的范围 代偿极限为1215 mmol/L l(3)pH升高 50 呼吸性碱中毒原因 1、低氧血症和肺疾病 2、呼吸中枢受到直接刺激 3、机体代谢旺盛 4、人工呼吸机使用不当 51 呼吸性碱中毒诊断 1、中枢神经系统：头疼、头晕、易激动 2、神经肌肉：四肢感觉异常、胸部发紧、口周麻木感 ，严重时有意识模糊、全身抽搐， 3、低钾血症 4、血红蛋白氧离曲线左移：氧在组织中不易释放 5、血气分析 PaCO2 ABSB 肾脏代偿后，AB、SB、BB均，BE正值 52 l患者突然发生气急。pH 7.50，PCO2 29 mmHg， HCO3-23 mmol/L l