护理工作质量考评细则和奖罚措施.doc

临湘市卫生院（社区卫生服务中心）护理质量与医院感染管理实施方案（此方案仅供参考，上面数据为市直单位的。各单位要根据自己的实际情况制订本院实施方案，奖罚数量可自行规定，但要落实。）护理质量是医院工作质量的重要组成部分，优质的护理服务质量必然产生良好的社会效益和经济效益，为了规范管理，督促护理工作，提升护理服务水平，根据我院实际特制订本实施方案。一、工作目标以病人为中心，以质量为核心，全面加强护理质量管理工作，消除事故隐患，确保医疗护理安全。二、执行标准1、湖南省医院护理工作规范（2011年版）2、综合医院各种疾病护理常规（2004年版）3、医德医风考核评定标准（2010年版）4、各项工作质量标准考核评定细则（2005年版）5、消毒技术规范（2009年版）6、医疗废物管理条例（2003年版）7、护士条例（2008年版）8、中华人民共和国传染病防治法（2004年版）9、医院感染管理办法（2006年版）10、湖南省艾滋病病毒职业暴露应急预案（试行）（2004年版）以上标准如有修订，以修订后版本为准。三、质量管理体系执行自控、科控、院控管理体系，二级控制相互协调，密切配合，以求护理质量与安全管理的日益完善。 四、奖惩考评细则1、按突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法甲类传染病、传染性非典型肺炎、乙类传染病中艾滋病、肺炭疽、脊髓灰质炎的病人，病源携带者或疑似病人在2小时内，乙类传染病6小时内，丙类传染病在24小时内疫情未上报者，扣责任人20元，科主任10元，凡传染病未填传染病报告卡和未填登记簿的扣责任人10元。2、责任人未按规定履行报告职责或者隐瞒、谎报、缓报传染病疫情的扣责任人50元。3、按首诊负责制，AFP病例由首诊医师填报，漏诊、漏报一例AFP病例扣责任人50元。4、各诊室未按规定建立门诊日志、住院登记簿和传染病疫情登记簿的处科室负责人200元罚款，记录不全每次扣10元。各科室要建立病人出、入院登记本，否则扣科室负责人50元，记录不全扣责任人20元。5、泄露传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料的，扣责任人50元。6、未按照规定对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或者无害化处置的，扣责任人50元，造成医院感染暴发的视情节轻重处罚。7、医务人员有可能接触病人血液、体液、分泌物或排泄物时应戴手套，否则扣责任人10元。8、治疗室配药必须一人一管一用一废弃，否则扣责任人20元。9、各种输液器、注射器必须一人一管一用一废弃，否则扣责任人20元。10、各科室必须做好日常的清洁卫生及清洁交班、治疗台面、治疗盘不洁、消毒处置不到位，否则缺一次一项扣责任人20元。11、截留传染病病人的，扣责任科室200元。12、严格执行抗生素合理使用原则，抗菌素使用超过7天未行细菌培养及药敏扣责任人100元。13、按要求每月对各科室空气、物表、消毒液等进行一次细菌微生物学监测，一次一项不合格扣科室50元，扣护士长20元。14、坚持日、周空气消毒，每周按规定更换医疗器具，并做好记录，缺一次一项扣责任人20元。15、各种医疗器械均需按标准打卡、打标、打包消毒灭菌，包内指示卡必须注明包名、日期、打包者，否则每次每项扣责任人20元。16、消毒供应中心应严格掌握清洁、消毒、灭菌的程序和时间，每锅均有质量监测，一环节不到位扣责任人50元。发出的物品潮湿，或未达到灭菌要求，一次扣100元。17、每进一批一次性医疗用品设备科必须报院感科、由院感科协助检验科做热原反应，报告无异后方可发放使用，否则扣责任人50元。18、各种医疗用品要“三证”（生产许可证、卫生合格证、质量合格证）齐全，缺一项使用者有权拒绝使用，设备科必须立即更换，否则扣责任人50元。19、一次性医疗用品用后应规范放置，按程序及时统一回收处理，未按程序处理每次每项扣科室50元、责任人10元。20、各科的一次性医疗废物（如输液瓶、输液（血）管、各种导管等）使用与回收的数目要相符，科室按时将医疗垃圾送回收中心，任何人不得截留，未执行每次扣科室100元，扣责任人50元。21、各种消毒液、浸泡液浓度不合格，每次每项扣科室100元，责任人50元。22、进行各项医疗护理操作及诊查病人前后，按要求进行清洁洗手或消毒洗手，可用快速手消毒剂擦手或消毒水浸泡洗手，否则每次扣责任人10元。23、工作服、口罩、帽子未按要求定期清洁更换，每次每项扣责任人10元。24、禁止重复使用一次性医疗用品，禁止双手回套针帽，禁止用手直接接触污染的针头、刀片等锐器，否则扣责任人20元。25、未严格执行无菌操作原则，每次每项扣责任人20元。26、对传染病人未按要求严格执行隔离制度，每次扣责任人20元。27、产房未免费为新生儿接种卡介苗、百白破、乙肝疫苗，每次每项扣责任人20元。28、未做好出院病人床单位终末消毒，每次扣科室50元，责任人20元。29、各室拖把、抹布分开挂放，标志明显无误，缺一项扣责任人20元，扣护士长20元。30、各种垃圾分类、分袋，袋子颜色按生活垃圾黑色、医疗垃圾黄色、放射性垃圾红色的要求盛装，未执行者每次扣责任人20元，扣护士长20元。31、每班做好清洁交班的同时，要倾倒垃圾，并及时清洁洗刷，未执行每次扣责任人10元。32、各种导管未按要求更换、消毒，每次扣科室50元，责任人10元。33、门诊护理按要求做好病人的预检分诊工作，设立体温测量站，引导发热病人、肠道病病人及传染病病人到指定科室就诊，未执行每次项扣责任人20元。34、产房对有传染病的产妇，要做好隔离消毒工作，如遇有传染病的产妇分娩时要做好个人防护，缺一次项扣护士长20元，扣责任人20元。35、感染手术病人必须在感染手术间内进行，未执行扣责任人20元。36、连台手术室要做好环境的清洁消毒工作，确保消毒时间，消毒质量的准确到位，未执行每次扣责任人20元。37、感染手术完成后，要及时做好终末消毒，缺一次项扣护士长50元，责任人100元。38、口腔科病人要执行一人一巾一盘一用一消毒，操作者按要求戴手套、防护镜、面罩，未执行每次项扣责任人20元。39、各药房对终止妊娠的药物专人专柜专账管理，未及时规范管理每次扣科室30元，责任人20元。40、妇产科产房要及时完成新生儿出生网络报告工作，未及时完成每次扣科室30元，责任人20元。41、B超室要执行妊娠妇女的超声管理制度，未按要求操作每次扣科室30元，责任人20元。42、护士长和护理人员不服从工作调配，每人每次罚款50元。护士长应合理安排人力，科学排班。如出现安排无带教资质护士带教、虚假排班、超休法定假情况，扣科室200元，扣护士长50元。43、护士长外出1天必须向院长请假，无特殊情况周一至周五必须在岗，不得离开病区，坚守在临床一线，直接参加临床护理工作，未做到发现一次扣50元。每月召开1次护士会。以上未做到1项次扣护士长50元。44、护士长要做好科内五常管理（清理、清洁、整理、整顿、素养），做到“五到现场”，做好护士长一日“五查”（晨会交班前查、上午治疗中查、上午下班前查、下午上班后查、下午下班前查），并有记录，落实不到位，内容不具体，发现一次扣50元。各科室必须准备常见疾病宣教小处方，未备科室扣护士长20元。45、科内物品准备不充分，影响工作发现一次扣护士长20元。46、护理人员因特殊事由（不含不可抗拒的因素）不能及时到岗，必须提前2小时告知护士长，如违反者发现一次扣20元，并按劳动纪律制度处罚。47、严格执行交接班制度和查对制度，交接班记录缺一次扣责任人20元；查对制度落实不到位，未造成病人投诉或影响患者治疗者，发现一次扣责任人50元。48、护士必须严格遵守值班制度，上班脱岗、串岗、闲聊，上晚夜班睡觉者（医院允许上连班的科室23：00以后除外），发现一次扣当事人100元。49、高风险环节（包括输液卡、医嘱单、长执单、输血单、各种皮试结果、手术病人核对与交接、危重病人交接等）的签字，必须真实、及时，字迹清晰易辨认，谁执行、谁签名、谁负责，不得代签或提前签名，一项未做到扣责任人10元。50、严禁使用外院带入的药品、器械，特别是血液制品，如果患者强烈要求使用，则必须提供与我院级别相当或更高级别医院出具的、具备法律法规认可的有效证明材料，医嘱后，并由患者在病历或护理记录单上签字，以明确责任，一项未做到扣责任人50元。51、科内病历柜未及时落锁，病历保管不善造成遗失、损毁扣责任人200元。52、护理文书出现中度缺陷，发现一份扣书写者20元，出现重度缺陷一份病历扣科室50元，扣书写者、质控员各20元。归档病历科内未质控者1份扣护士长10元，当月全院最优秀的CD型护理病历每份奖科室50元。53、手术护理记录漏项或与病情不符，手术安全核查表填写不规范或漏签名，发现一次扣责任人20元，扣护士长10元，粘贴的灭菌指示胶带日期错误或过期，发现一次扣责任人50元，扣护士长20元。54、非抢救情况下不得执行口头医嘱，抢救病人时执行的口头医嘱必须督促医师及时补充处方与记录，护士不得执行无证医师医嘱和错误医嘱，不得替代医生开医嘱，发现一次扣责任人50元。55、术前准备不充分，手术安全核查制度落实不到位，影响患者手术，扣责任人100元，扣护士长50元。56、危重病人抢救时，未及时报告护士长，造成病人投诉或纠纷的，每次扣当事人200元。危重病人护理记录，医嘱执行未严格按规范、客观、真实、及时记录者，发现一次扣当事人20元。57、入院处置未按规范要求全部到位，未如实履行入院告知，一人次未做到扣责任人20元。病人或陪人在工作场所闲聊、烤火，在病房打牌发现一次扣当班人员50元，非工作人员翻阅病历，发现一次扣责任人50元。58、临床科室必须将病人责任到人，介绍住院制度及环境、医护人员（责任护士、护士长、主管医生）做好健康教育（介绍病人所患疾病、治疗药物作用及注意事项、饮食、卧位、休息与疾病的关系），责任护士对所管病人要做到“十知道”，未做到一项扣责任人20元，扣护士长50元。59、病室及其走廊、厕所、物品摆放零乱、陪人床未收、病人自带电器、大件物品未及时说服带回，发现一次扣责任护士20元，扣护士长20元。60、晨间护理、晚间护理、病人基础护理、危重病人护理未按规范要求进行，未做到一床一湿刷扫，发现一次扣责任人10元，扣护士长10元。61、开展优质护理的科室，必须严格按护理级别，落实住院患者基础护理服务项目，一项不到位，扣责任人20元。62、入院后由于护理不当所发生的压疮每例扣责任人200元，扣护士长100元。入院前所发生的压疮通过治疗护理后痊愈奖科室200元，奖护士长50元。带入压疮未于24h内上报护理部每例扣护士长50元。63、输液中发生漏液、渗液造成局部肿大范围超过44cm者扣责任人50元；班内病人发生烫伤、摔伤、坠床、导管脱落、皮肤擦伤，扣责任人200元。输液患者擅自离开病区，未做好安全宣教，留置针上未注明首次留置时间，一次一项未做到扣责任人20元。64、输液未挂放输液卡、输液卡上无滴速或滴速与实际不符，输液瓶上无床号姓名，遮光药未进行遮光处理，液体未现配现用，发现一次扣责任人20元。65、输血前，无二人查对发血单及血制品（查血袋标签、各项内容、有无破损、血液颜色是否正常）; 输血时，无二人带病历共同到病床旁查对相关内容（床号、姓名、性别、年龄、病案号、血型、病室等）；输血毕，未按规定签字，未将血袋于24小时内送血库保存备查，缺一项扣责任人100元，扣护士长50元。66、皮试液未做到现配现用，皮试结果未及时标识或标识不规范，未及时使用青霉素专用盘，未携带青霉素抢救盒，药物过敏者床头无标记，缺一项扣责任人20元，扣护士长10元。67、抢救室未设专人兼职管理，抢救室内抢救车、急救车上物品齐全、清洁，抢救用物随时保持应急状态，物品、药品用后及时补充，抢救药品编号、标签醒目，数物相符，无变质过期药品，未做到一次一项扣责任人50元，扣护士长50元。68、抢救完毕或患者转出抢救室后1小时内未做好终末料理、消毒，6小时内未完成抢救记录及药品物品的补充，缺一项扣责任人20元。69、用氧未做到四防，未及时挂放“空”、“满”标志，湿化瓶及管道未及时消毒、未正确填写、挂放输氧卡，缺一项扣责任人10元。科内抢救物品在抢救急危重病人时必须服从全院调配，未经主管领导同意，不得擅自借外院及个人使用，发现一次扣责任人100元,扣护士长50元。70、毒、麻、限、剧药品基数固定，应专屉、专帐、专锁、专人保管，班班交接，并有记录，缺一项次扣责任人20元。麻醉柜钥匙未随身带，保管不严，帐药不符，用后未保留空安瓿，未如实登记，缺一项次扣责任人20元，扣护士长10元。71、各病室的药品有专职人员管理，一月清理一次，有记录，有计划领用，分类合理保管，保持基数，标签完整清晰，用原装盒，定位放置，无霉变过期失效，贵重药品上锁班班交接。一项不符合要求扣责任人20元，扣护士长10元。72、高危药品及特殊药品应单独存放且有醒目标识，病区药柜的注射药，内服药与外用药应严格分区放置，未做到发现一次扣科室50元，扣护士长10元。73、各班对所有病人必须严格执行床头交接班（新生儿、危重病人、精神病人、术前、术后病人、新病人、特殊病人必须重点床头交接）缺一人次扣当事人20元。74、住院病人必须设置床头卡、饮食护理级别卡，并与医嘱、电脑记帐相符，每缺一项次扣责任人10元，扣护士长10元。75、危重病人未于24小时内上报护理部，每例扣护士长20元，科内未备危重病人交接班本扣护士长20元。死亡病历讨论护士长必须参加，一次未参加扣护士长20元。76、上班时着装不整（穿高跟鞋、响底鞋、松糕鞋、头发不合要求、工作服不洁净、未戴工作帽、未穿工作鞋、工作裤），佩戴首饰（耳环、戒指、手链、脚链），衣袖、长裙外露等发现一人次扣当事人20元。护士上班未戴手表，无菌操作不戴口罩，未戴胸牌扣当事人10元，穿工作服上街、进食堂、上厕所一次扣当事人10元。77、各科未如实召开每月一次的质量分析讨论会，发现一次扣护士长50元；出现投诉，差错、事故，未按程序上报，未于24小时内提交书面材料，3天内科室未进行分析讨论，扣当事人50元，扣护士长100元。78、突发事件护士长联系不上，或护士接到通知后15分钟未赶到现场，发现一次扣50元。79、患者住院时拒绝治疗和护理，当班者必须督促患者本人或家属在护理记录单上签名或按手印，发现一次未做到扣责任人20元。80、科内护士业务学习（周二）、护理业务查房（周四）、工休会未如期如实开展，周安排未落实，发现一次扣科室100元，扣护士长50元。81、科内护士必须积极参加院方组织的业务学习、三基训练及其它各项活动，未做到的发现一次扣当事人50元，护士长未及时进行科内护士每月技能考核、未及时组织科内护士岗位练兵，每人次扣护士长50元。不定时组织护理技能考核，不及格者扣当事人200元，90分以上者奖当事人200元。82、进入手术室的工作人员与参观人员未更换手术室专用口罩、帽子、衣裤、鞋，发现一次扣手术室当班护士50元。83、手术包内物品不全，手术包过期，手术间清洁卫生不合要求及器械物品药品准备不充分，扣责任人200元，护士长50元。使用后的手术器械必须按规范进行终末处置。手术间的药品基数必须备齐、专人管理，药品使用后巡回护士必须督促手术组麻醉师及时开处方对基数予以补充。