毒蛇咬伤患者的护理课件

第三节毒蛇咬伤,内容提要,概述 护理评估 急救处理 治疗配合,概述,世界上蛇类有2700种 毒蛇600余种 我国毒蛇约50种 剧毒的10余种 以南方农村和沿海地区较常见，夏、秋两季多见，咬伤部位以四肢为常见,毒蛇咬伤是指人体被毒蛇咬伤，其毒液由伤口进入人体内而引起的一种急性全身性中毒性疾病。本病发病急，演变快，不及时救治，可危及生命。 毒蛇头部多呈三角形，尾短而钝，身体斑纹色泽鲜明，多有一对长又尖的毒牙。咬伤后皮肤留下大而深的牙痕，3-4个。无毒蛇头部椭圆形，色彩斑纹不鲜明，无毒牙，牙痕小，呈锯齿状。,概述,概述,神经毒为主: 金环蛇、银环蛇、海蛇、 响尾蛇等 血循毒为主: 五步蛇、竹叶青、蝰蛇、 龟壳蛇等 混合毒: 眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等,概述,神经毒： 可麻痹感觉神经末梢引起肢体麻木，阻断运动神经与横纹肌之间的神经传导，引起横纹肌弛缓性麻痹,概述,血循毒： 种类多，成分复杂 心脏毒素：主要损害心肌细胞、毛细血 管壁，导致严重出血 细胞毒素：作用于细胞膜引起溶血、 肢体组织溶解 凝血毒：具有凝血酶样作用，且促凝活性 常不能被肝素抑制 抗凝血毒：具有抗凝血活酶作用和纤维蛋 白溶解作用，可引起严重出血,治疗要点:紧急处理是阻止蛇毒吸收和排出蛇毒，局部处理包括切开、冲洗、排毒等，全身治疗包括口服抗蛇毒药及注射抗蛇毒血清等。,概述,护理评估,（一）健康史 1评估毒蛇咬伤原因、时间、蛇的毒性、 开始施救时间 2评估伤口情况、全身中毒表现类型及 程度 3评估救治效果，尤其是抗蛇毒血清的 解毒效果 4如有心脏骤停，积极评估复苏效果,二、护理评估,（二）身体状况 1.神经毒 见于金环蛇，银环蛇，海蛇等 临床特点： 蛇毒吸收快 局部症状不明显，易被忽视 一旦出现全身中毒症状，则病情危重,1、神经毒损伤, 神经毒症状 局部仅有麻痒感或麻木感。不红、 不肿、无疼痛 咬伤后13小时开始出现全身中毒 症状：嗜睡，四肢无力、视物模糊， 眼险下垂，声音嘶哑、张口及吞咽 困难、共济失调等,1、神经毒损伤, 神经毒症状 重症有瘫痪、昏迷、休克和呼吸麻痹等 病程较短，若能度过12天的危险期， 很快痊愈,少女为给弟弟凑学费拾菌被毒蛇咬伤,2、血循毒损伤, 见于竹叶青、五步蛇、蝰蛇、蝮蛇 为血液及循环系统的中毒症状 临床特点： 局部症状重 全身中毒症状明显 发病急(2-3小时),2、血循毒损伤, 血循毒症状 局部肿胀明显，伤口剧痛，伴出血、 水疱，皮下瘀斑甚至局部组织坏死， 并迅速向肢体上端蔓延，附近或区 域淋巴结肿痛,血循毒毒蛇咬伤引起大面积溃疡,2、血循毒损伤, 血循毒症状 全身症状有胸闷、心悸、气促、发热、 烦躁、昏迷及全身广泛性出血 严重者黄疽、少尿或无尿、心律紊乱、 血压下降，甚至多器官功能衰竭,3、肌肉毒损伤,海蛇咬伤 除上述神经毒表现外，可引起横纹肌 瘫痪和肌红蛋白尿 患者出现肌肉大量坏死，引起高钾血症、肌红蛋白尿、急性肾功能衰竭。幸存者肌力恢复较慢,4、混合毒损伤, 见于眼镜蛇、眼镜王蛇、蝮蛇等 同时出现神经毒、血循毒的临床表现 临床特点: 发病急 局部与全身症状均较明显,诊断, 毒蛇咬伤的诊断程序 (根据病史、临床表现及实验室检查) 1.是否为蛇咬伤 2.是否毒蛇咬伤 3.何种毒蛇咬伤 4.病情评估与分型,是否蛇咬伤,毒虫名称 相似症状 鉴别要点 蜈蚣 局部疼痛,有红肿 牙痕呈楔形,痕距小, 甚至组织坏死 全身症状轻,伤口无麻木 蝎子 局部疼痛和麻木 刺痕单个存在,可有流泪、 流涎反应 毒蜘蛛 伤口剧痛、麻木， 无明显伤痕，无蛇毒症状 组织坏死，肌肉痉挛 山蚂蝗 伤口流血不止 伤口痒，局部不痛、无麻木、 无红肿，无全身反应,是否毒蛇咬伤,毒蛇咬伤 无毒蛇咬伤 牙痕 有一对或3-4个毒牙痕 牙痕数目多，呈锯齿状 疼痛 剧痛、灼痛、扩展快 无明显疼痛，不扩展 （神经毒毒蛇除外） 肿胀 红肿迅速扩展（神经毒蛇除外） 红肿不明显，不扩展 出血 伤口出血多（血循环毒蛇） 出血少，停止快， 周围有瘀斑，血泡 无瘀斑、血泡 坏死 伤口局部皮肤发紫、坏死、 除伴感染外，无坏死 溃疡 （神经毒毒蛇除外） 全身症状 头晕、视力模糊、疲倦、 除精神紧张者可能出 胸闷、呼吸困难、全身出血、 现多汗、心悸、恐惧 血压下降等 外，无全身症状 实验室检查 尿液等常有改变 正常,是否毒蛇咬伤,何种毒蛇咬伤,区域毒蛇咬伤流行病学特点 病人或家属提供（蛇体或相关资料） 临床表现（前述） 实验室鉴定（蛇伤诊断试剂盒）,（三）心理状况 患者和家属有病情危重及面临死亡的感受，出现不同程度的紧张、焦虑和恐惧。 （四）辅助检查 凝血功能和肾功能检查见血小板减少，凝血酶原时间延长，血肌酐和血尿素氮增高等。,二、护理评估,三、护理问题,1.恐惧 与担忧预后有关。 2.组织完整性损害 与蛇毒破坏有关。 3.有全身中毒的危险 与蛇毒扩散有关。 4.潜在并发症 呼吸衰竭，循环衰竭，急性肾功能衰竭，各种感染等。,四、护理措施,（一）现场急救（二）一般护理（三）病情观察 （四）治疗配合 1.局部处理 （1）伤口处理 （2）局部解毒 2.全身处理 （1）一般治疗：对症与支持（2）解毒措施：抗蛇毒血清、中医中药 （五）心理护理（六）健康指导,（一）现场急救,保持镇静，限制活动，尽快转送至医院 早期结扎：在被咬伤肢体的上方近心端5CM扎紧，扎紧度以阻断淋巴和静脉回流为度，每15-30分钟放松1-2分钟 (绳子、 布条、止血带或其他系带 ),毒蛇咬伤结扎位置,伤口冲洗：用生理盐水、皂水或1：5000 高锰酸钾溶液，可作负压吸引。 局部切开扩创排毒 ：以牙痕为中心作十字形或纵形切口，长约23cm，深达皮下 但不伤及肌膜，使淋巴液及血液外渗。 切开清创：伤口较深并有污染者，或伤口 组织有坏死时 。,（一）现场急救,（二）一般护理,1.注意心理护理。 2.卧床休息，伤肢保持下垂，防止在床沿上受压使神经受损。 3.密切观察生命体征变化，有无休克、昏迷、瘫痪和广泛出血现象。,（三）病情观察,观察全身情况：呼吸困难、肌肉瘫痪等 是否有溶血和出血症状 观察患肢情况，是否绑扎 绑扎应密切观察局部血运，防止肢体缺血坏死 患肢是否保持低位 观察伤口出血、肿胀、渗出情况等。,（四）治疗配合,1.局部处理 （1）伤口湿敷及中草药外敷：高渗盐水或1:5000高锰酸钾湿敷，利于引流和消肿。及时换药，保持肢体下垂，敷中草药时不可封住伤口，妨碍毒液流出，避免感染。 （2）局部封闭疗法：及早用0.5%普鲁卡因5-20ML加地米或胰蛋白酶2000u，在牙痕周围注射，深大肌肉层，或于绑扎上端进行封闭。12-24H重复一次，发生过敏反应，用异丙嗪25MG肌肉注射。,2.全身处理 （1）一般治疗：对症支持，营养、水电解质平衡，利尿排毒，防止脑水肿和心功能衰竭等并发症。注射TAT，抗生素，按危重患者处理。 （2）解毒措施：内服南通蛇药片或其他蛇药、中草药等。抗蛇毒血清特异性较高，效果确切，应用越早则疗效越好，但注射前必须做过敏试验。有单价和多价两种，单价对已知毒蛇效果好，否则用多价。,（四）治疗配合,（五）心理护理 护士应保持镇静态度，详细解释各种处理措施，减轻患者及家属的焦虑。 （六）健康指导 1.宣传、普及毒蛇咬伤知识，了解掌握毒蛇活动规律，伤后自救方法。 2.加强患肢护理，伤后头两天患肢要放低，保持创口清洁与引流通畅，病情好转适当抬高患肢以利消肿。外敷药物不要遮盖伤口。,四、护理措施,局部解毒,（1）胰蛋白酶(糜蛋白酶 ):在伤口及周围 皮下进行浸润注射或做环形封闭 （2）依地酸钙钠：浸润注射 （3）相应的抗蛇毒血清：浸润注射 （4）蛇药制剂：药片以水溶化后涂于 伤口周围,抗蛇毒血清,治疗毒蛇咬伤的首选特效药物 应在毒蛇咬伤后24小时内（最好在68小时内）应用，应用愈早、效果愈好 一般用单价抗蛇毒血清，一时不能辨别由 何种毒蛇咬伤，可用多价血清,抗蛇毒血清,如病情进行性加重，应重复应用，或重新评估毒蛇的种类，必要时联用多种抗蛇毒血清 抗蛇毒血清只能中和未与组织耙器官结合 的游离蛇毒抗原。如果蛇毒已吸收并和 组织器官结合，损伤器官功能，抗蛇毒 血清对受损器官无保护作用,抗蛇毒血清,国内目前有四种单价抗蛇毒血清： 眼镜蛇抗毒素、蝮蛇抗毒素、 银环蛇抗毒素及五步蛇抗毒素 抗蛇毒血清制备困难、种类少，特异性高,抗蛇毒血清,中医中药治疗,南通蛇药、上海蛇药、广东蛇药、群生蛇药、吴江蛇药等 口服剂量一般首次加倍，以后每隔46小时再服，35日为一疗程,蛇药,对症与支持治疗,糖皮质激素：糖皮质激素冲击治疗 预防感染 血液净化技术已取得较满意的疗效,对症与支持治疗,持续血液灌流适应症： 1.致死性毒蛇咬伤短时间出现全身中毒 症状； 2.无针对性同种抗蛇毒血清，死亡率高 的毒蛇伤； 3.已出现MODS，尤其少尿或无尿者； 4.时间一般在224小时内效果好。,对症与支持治疗,休克、肾功能衰竭、呼吸功能衰竭、心功能衰竭、肝功能衰竭、急性溶血、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱等多脏器衰竭等进一步治疗,重庆孕妇散步被毒蛇咬伤 剖腹产下中毒婴儿（2005年09月28日）,产妇20岁，怀孕36周。晚饭后被蛇咬伤，次日被