最新版老年人健康状况调查表.doc

老年人健康状况调查表A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日A3调查地点 县（市/区） 乡镇（街道） 村（居委会）您好，我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查，目的是了解老年人健康状况，你的回答都是保密的，调查大约需要10分钟，希望得到您的支持。谢谢！一、基本信息B01姓名: B02性别: 男 女B03出生日期: 年 月 日B04身份证号: : B05民族：汉族 壮族 瑶族 其他民族 （请注明）B06婚姻状况： 在婚 同居 未婚 离婚 丧偶B07文化程度： 文盲 小学 初中 高中或中专 大专及以上B08职业： 农民 工人 干部职员 家务 个体工商业者 其它 （请注明 ） 无业B09 工作状况： 在职（包括务农） 下岗及待业 无业 离退休B10您有稳定收入吗？ 有（大概一个月 元） 无B11您有子女吗？ 有（ 人） 无（跳至C01）B12您和子女居住在一起吗？ 是 不是B13子女经常来看您或与您联系吗？ 经常（1周1次及以上） 一般（1月1次及以上） 很少（1月不到1次）二、疾病检测、诊断、治疗状况（姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实）C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间？ 年 月 日（关键信息）C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么？ C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么？ 自愿咨询检测 就医诊疗 无偿献血 羁押体检 婚检 出入境体检 从业体检 阳性者配偶或性伴检测 专题调查或研究 其他 （请注明）C04您认为自己最可能的感染途径是什么？异性性传播：固定性伴（配偶或同居者）异性性传播：不固定性伴（临时或商业性伴）同性传播 注射吸毒 采血(浆) 输注血液/血制品 其他 （请注明）D01您接受过CD4检测吗？ 是 否（跳至D04）D02您CD4检测数最低的一次是多少？ 个/L（关键信息）D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日（关键信息）D04您是否已经被诊断为艾滋病病人？ 是 否（跳至D06）D05诊断机构是什么？ D06您是否有以下临床症状或疾病(可多选):体重连续下降10% 腹泻多于1个月 发烧多于1个月 持续性全身淋巴结肿大多于1个月 持续的口腔炎症或溃疡 持续咳嗽一个月以上 疱疹慢性反复发作 全身瘙痒性皮疹 反复感染 其他_(请注明：如卡氏肺孢子虫肺炎、Kaposi肉瘤、痴呆症、结核等) 以上皆无E01您是否接受过抗病毒治疗？ 是 否（跳至F01）E02您开始接受治疗的日期？ 年 月E03您已累计接受治疗多长时间？ 年 月三、性行为情况（一） 异性性行为问 题当前确诊阳性前F01您有配偶或同居者吗？是 否（跳至G01） 拒答F02最近一年，您与配偶或同居者发生过性行为吗？是否（跳至F05） 拒答F03您最近一次与他/她发生性行为时使用安全套了吗？是 否拒答F04最近一年，您与他/她发生性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用 拒答F05您首次与配偶或异性同居者发生性行为是哪年？不填 年G01您与临时性伴发生过性行为吗？是否（跳至H01） 拒答G02最近一年，您与临时性伴发生过性行为吗？是否（跳至G06） 拒答G03最近一年，您有过多少个临时性伴？ 人记不清拒答G04您最近一次与临时性伴发生性行为时使用安全套了吗？是 否拒答G05最近一年，您与临时性伴发生性行为时使用安全套的频率？从未使用 有时使用 每次都用 拒答G06您首次与临时性伴发生性行为是哪年？不填 年H01您有过商业性行为吗？ 是 否（跳至I01） 拒答H02最近一年，您有过商业性行为吗？ 是 否（跳至H06） 拒答H03最近一年，您与多少人发生过商业性行为 人 记不清 拒答H04您最近一次商业性行为时使用安全套了吗？ 是 否 拒答H05最近一年，您发生商业性行为时使用安全套的频率如何？从未使用 有时使用 每次都用 拒答H06您首次与商业性伴发生性行为是哪年?不填 年（二） 男男性行为（I01至I07题只询问男性，女性请跳至J01题）问 题当前确诊阳性前I01您与同性发生过肛交性行为吗？是否（跳至J01）拒答I02最近一年，您与同性发生过肛交性行为吗？是否（跳至I07）拒答I03最近一年，您有过多少个同性性伴？ 人记不清拒答I04最近一年，您与同性发生过商业性行为吗？ 是 否拒答I05您最近一次与同性发生肛交性行为时使用安全套了吗？是 否 拒答I06最近一年，您与同性发生肛交性行为时使用安全套的频率？从未使用 有时使用 每次都用 拒答I07您首次与同性性伴发生性行为是哪年？不填 年（三） 性病相关情况问 题当前确诊阳性前J01您是否出现过下列性病相关症状：排尿痛或烧灼感、尿道分泌物异常、生殖器或肛门出现皮肤破损或增生物等？有 否（跳至K01）J02您做过性病相关检测或诊断吗？ 是 否（跳至K01）J03您自己知道检测或诊断结果吗？ 是 否（跳至K01）J04您的检测或诊断结果是什么？ 均为阴性 梅毒 淋病尖锐湿疣 生殖器疱疹 其他 （请注明）四、吸毒情况问 题当前确诊阳性前K01您吸过毒吗？ 有 无（跳至L01）K02您首次吸毒时间？不填 年 月K03您注射过毒品吗？ 注射过 没有（跳至L01）K04 您首次注射吸毒时间？不填 年 月K05您注射毒品时，与别人共用过针具了吗？ 共用过 没有（跳至L01）K06您首次共用注射器吸毒时间？不填 年 月K07您注射毒品时，与别人共用针具的频率如何？ 从未共用 有时共用 每次都共用五、卖血浆及使用血制品史L01您曾经使用过血液/血制品吗? 有 无（跳至L04）L02首次使用血液/血制品时间: 年 月;地点: （如只有一次，跳至L04）L03最近一次使用血液/血制品时间: 年 月;地点: L