胸腰椎骨折选择治疗课件_1

前言,胸腰椎骨折是否手术？ 手术目的？ 选择何种手术？ 何时手术？ 手术入路 病例,保守治疗 争议较多,Guttman等强调非手术治疗，椎管受累与神经损伤缺乏明确相关性，保守治疗骨块吸收，椎管重新塑形。 Tezer等认为只有后方韧带复合体及神经系统完好才可考虑保守疗法。 Farcy等认为伤椎后凸成角的程度(SI)较小才可考虑保守疗法。,定性的判断,是否并发有脊髓受压或神经损伤 是否存在不稳定 脊髓不稳定：脊柱在生理负重情况下维持椎间关系的能力丧失 急性不稳定：骨或韧带断裂引起 慢性不稳定：畸形不断发展的结果，可以引起疼痛、神经损伤,DENIS三柱理论,手术治疗 不稳定型的压缩骨折（椎体前缘高度减少30-50%,后凸畸形25） 爆裂骨折（椎管面积减少30%或50%）有或无脊髓损伤 明确的不稳定性骨折：骨折-脱位,粉碎/受累程度 （矢状位CT） 1分，粉碎成都60%,碎片位移 （轴位CT） 1分-碎片位移较小 2分-碎片位移至少2mm （50%面积）,需矫正的后凸角 度数（侧位片） 1分 后凸角=10,Load-sharing classification(LSC),胸腰椎损伤分类及损伤程度评分系统 包括3个方面 骨折形态 后方韧带复合体的完整体 神经损伤情况 根据不同情况给予不同分值，最后将3不分的分值相加 总分可作为选择治疗的依据,骨折形态,压缩型 轴向压缩，轴向爆裂 屈曲压缩，屈曲爆裂，屈曲压缩或爆裂合并后方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂,平移/旋转 平移/旋转 单侧或双侧小关节脱位 平移/旋转压缩或爆裂 单侧或双侧小关节脱位的压缩型或爆裂型 牵张型 屈曲牵张、屈曲牵张压缩或爆裂,骨折形态 压缩型骨折,轴向压缩， 轴向爆裂 屈曲压缩 屈曲爆裂 屈曲压缩 或爆裂合并后 方结构分离 侧向压缩，侧向爆裂 侧向爆裂,骨折形态 平移/旋转,单侧或双侧小关节脱位 平移/旋转压缩或爆裂 单侧或双侧小关节脱位 的压缩型或爆裂型,骨折形态 牵张型,屈曲牵张，屈曲牵张 压缩或爆裂 伸展牵张型,牵张型骨折,屈曲型 伸展型 压缩型,参数,评分标准,治疗方法 分值 分手术治疗 0-3 手术或非手术治疗 4 手术治疗 =5,手术目的,恢复椎管容积 解除脊髓压迫 纠正畸形 重建脊柱稳定 防止迟发神经炎,手术入路的选择-前路还是后路,前路 减压侧地 直接切除突入椎管的致压物 融合率高 压应力作用 纠正后凸畸形容易 直接纠正后凸畸形，重建脊柱正常序列 脊柱更加稳定 80%负荷分担概念,前路手术的优质,融合率高 前路支撑更为直接 脊柱载荷评分系统（Load-Sharing scoring system）总分7分的患者需行前路支撑植骨融合内固定 因疼痛需取出内固定发生率更低 后凸角矫正度数丢失可能少于后路,手术入路的选择-前路还是后路,后路间接减压 紧张后纵韧带的韧带整复技术 临床和实验证实这种韧带整复机制减压不彻底 椎管容积压缩在1/3以内 后纵韧带对移位骨块整复作用有限 大多数爆裂性骨折的后纵韧带 存在不同程度的损伤,后路手术局限性,后外侧切除-侧椎弓根来减压前方骨块或后路用器械将植骨块顶回椎体内 减压不彻底，牵拉脊髓有加重神经损伤的风险 后路撑开没有侧前方撑开直接有效 不分后路手术需要作椎板切除减压，会进一步加重爆裂骨折脊柱的不稳定性,后路手术优势,手术创伤小 时间短 出血少 后凸矫正度数大,手术入路,如何选择,骨折部位 伤后时间 脊髓受压程度 术者对手术入路的熟悉程度,前路手术适应症,椎体骨片向后明显移位至椎管严重狭窄 陈旧性爆裂骨折伴不全瘫 后路手术后前方致压物仍存在，且神经功能恢复不满意 前方致压的迟发性不全瘫,前路手术适应症,“三柱骨折”是否能采用前路手术 “三柱骨折”采用前路手术的条件 AO分型B型 爆裂骨折Denis分型A-C型 LSC评分大于7分,A型：前柱压缩骨折 B型：两柱骨折伴或不伴前后柱横断损伤 C型：两柱骨折,爆裂骨折Dems分型,A型：严重的完全纵向垂直应力所致的上/下终板均破裂的骨折 B型：不完全纵向垂直或略带前屈应力所致的上终板损伤 C型：下终板损伤，作用机制与B型相似，但比B型少见 D型：轴向应力伴有旋转暴力 E型：轴向应力伴有侧向屈曲,侧前方入路,胸椎：经胸膜腔或胸膜外途径 胸腰段：胸腹联合入路 腰椎：腰膜后途径,侧前方入路有点,暴露充分，减压彻底 不影响脊柱后柱结构 减压、植骨、固定同时进行 一期恢复脊柱稳定性 侧钱方入路缺点 创伤较大，出血较多,手术原则,减压+纠正畸形+植骨+内固定,手术复位,纠正阶段后凸畸形 提供利于神经组织恢复的最大空间 预防侧凸畸形的发展：12 矢状面指数SI概念+脊柱后凸畸形-正常外形,融合或非融合？,融合可造成临近节段退变及假关节形成影响脊柱活动性-非融合或最小限度的融合技术 长阶段内固定+短节融合 短节段固定+融合 短节段固定+非融合,+短节段融合,常节段固定+端节段融合：至少固定伤椎上下各两个节段，行伤椎节段融合 长节段固定增加脊柱稳定性可靠 内固定取出后非融合节段活动性可得到恢复,融合/非融合,短节段固定：固定伤椎上下各一节段 非融合组为防止断钉在一年后取出内固定融合Vs.非融合 后凸角的纠正程度、下腰痛评分上无明显差异 但非融合组脊柱过伸过屈位活动度较大、椎体高度丢失较少 非融合手术时间短、出血少、无供骨区并发症,植骨原则,植骨融合技术与内固定技术同样重要 融合失败则内固定终将失败 结构性移植骨或植入物支撑 细致的去皮质、小关节面关节切除和大量自体骨移植加强融合,内固定器的目的,复位：矫正畸形、维持矫形 固定：维持脊柱稳定 最终达到脊柱骨性融合,骨质疏松患者的手术策略,前路策略 钛网植骨：自体骨或人工骨填充 选用具有角度稳定性的前路内固定系统 后路策略 椎体增强技术 使用椎弓根螺钉并椎板钩固定,手术时机,不完全脊髓损伤：一周以后 进行性加重：急诊 合并脊髓完全损伤，伤后2周左右进行,手术侧的选择,胸椎：上端：左侧 下端：左侧 腰椎：左侧 选择病变严重侧,注意节段血管,侧前方内固定,Kaneda Armstrong 89年加拿大 Dumn Kostuik-Harrington Z-plate Centaur Profile MacsTL,手术技巧,测量螺钉长度,打孔 腰桥复位 体位的摆设,撑开的复位,测量植骨块尺寸 嵌入植骨块,完成后的结构,小切口侧前方入路,病例2,男性，45岁，外伤后腰痛伴下肢麻木3天 L1爆裂骨折 TLICS:7分 爆裂型2分 脊髓不完全 损伤3分 后方韧带负荷体可疑损伤2分,手术减压前后对比,病例3,病例4,前后路联合,适用三柱严重损伤，脊柱不稳定的爆裂骨折,前后路联合手术的顺序,先前路支撑固定，再后来减压融合 骨折脱位和多个神经根卡压，先后路复位减压，再前路支撑植骨分担负荷,病例6,术前CT可见骨折块明显压迫脊髓,第一次术后CT,病例8 椎管内致压物未完全解除,术后2年,前路手术的注意要点,体位绝对侧卧位，固定确切 小心结扎肋间动静脉，腰动静脉 处理伤椎时，用髓核钳、刮匙逐步把突入椎管内的骨片去除 上下椎体保持骨性终板,使用时，直接删