脊柱结核的诊治（李长虎）课件

脊柱结核的诊治,外四科 李长虎,今后10年，将有3亿人感染结核 HIV和结核双重感染 重视和警惕,脊柱结核,脊柱结核是结核分歧杆菌全身感染的局部表现（革兰阳性、需氧菌） 占所有结核病人的35，占骨关节结核的约50。好发儿童及青少年，30岁以下病人占总数的80以上 发病缓慢、疼痛、寒性脓肿形成及脊柱畸形为特征,多发生在身体负重较大的腰椎，后依次为下段胸椎、胸腰椎、上段胸椎、颈椎和腰骶椎。“跳跃型脊柱结核” 延误诊治超过1年的脊柱结核高达32.2 近年非典型性脊柱结核（椎间盘型结核、单椎体中心型结核、附件结核或非连续性结核）有增多趋势,症状,全身症状：慢性消耗性病容（倦怠、乏力、食欲不振、苍白、贫血、消瘦） 局部症状：多为持续性腰背部钝痛，卧床休息后减轻。主诉疼痛部位和病变节段不一致 代偿性疼痛。易遗漏。,体征,姿势异常：静态、动态。托颈、叉腰等 运动受限：“腰背僵”最早阳性体征之一，但无特异性；肌肉紧张、保护性。 拾物实验 压痛、叩击痛、肿胀、畸形 寒性脓肿（阴疽）,诊断,结核菌素实验（PPD）： 机体感染结核杆菌后产生一种获得性免疫，而不论机体有无出现病理改变。皮内注射后48至72小时，测量注射部位的硬结区平均直径为准。皮肤红晕区多系非特异性反应，不作为判断标准。=5cm，=20cm 血沉检查 无特异性，不能用于诊断，观察疾病的发展变化有重要意义,影像学检查,X光片 CT检查 MRI 单纯依靠影像学检查作出诊断是片面和不准确的。,X线,脊柱结核早期呈现骨密度下降，骨质疏松，骨质破坏，进而椎体塌陷楔形改变，脊柱生理弧度改变成角畸形。椎间隙变窄是较为典型的征象。中心型椎体结核则不。 寒性脓肿影像：颈椎前间隙增宽 15mm，即使骨性影像未见异常，也要高度怀疑。,C2椎体结核，前缘骨破坏、椎间间隙增宽，咽喉壁脓肿。C6-7结核、边缘型，颈椎曲度反张，食管后脓肿,CT,更为准确、全面 利于早期诊断、治疗方案的制定、手术入路和手术方法的选择 对骨性影像比MRI更清楚 CT引导下脊柱穿刺活检,溶骨型椎体破坏、椎前及椎旁脓肿形成,骨碎片型椎体破坏，椎体完全碎裂崩解,MRI,早期 敏感 分辨力高 更好的区别肉芽肿及脓肿 了解脓液范围、是否分隔、与毗邻结构的关系。 脊髓受压变性程度,MRI L2/3椎体骨质破坏和炎症，T1像信号降低、T2呈混杂高信号,冷脓肿在MRI上表现,发病年龄增大趋势，骨质破坏严重，脓肿形成较少或范围小，不典型，鉴别诊断困难（化脓性脊柱炎、转移瘤等），有时只能依靠穿刺活检病理检查（X光或CT引导下）确诊。,治疗,全身性疾病，全身抗结核治疗是脊柱结核的根本治疗方案，贯穿整个治疗过程中，外科干预治疗仅是某一阶段的辅助疗法。 用药原则：早期、规律、全程、联合、适量,总的治疗原则,全身治疗（休息、营养、一般支持疗法） 局部制动 药物化疗及外科治疗。,标准化疗方案,异烟肼（H）、利福平（R）、链霉素（S） 乙胺丁醇（E）、吡嗪酰胺（Z） 3HRSE(Z)/615HRE 一般疗程18个月,手术,彻底的病灶清除、充分的脊髓减压及良好的脊柱稳定性的重建是手术目的 有适应症并不一定能立即实施手术治疗。,手术时机选择,在结核早期，手术易造成大量出血或病灶的扩散影响植骨融合，术前经营养支持和抗结核四联化疗23周后，结核中毒症状减轻，体温37.5 、血红蛋白100gL、ESR60mmh时尚可进行手术 对有神经功能受损、脊柱畸形或不稳、化疗效果不佳、病情进展的患者应积极手术 合并完全截瘫或局部脓肿即将破溃时应尽早手术，也可先行脓肿闭式引流以减轻结核中毒症状，至病变稳定后再行手术治疗 肺及其他骨外结核处于静止或相对稳定,手术方案制定需考虑的问题,结核骨性破坏的节段。 是否出现脊柱后凸畸形和脊柱不稳。 神经损伤的严重程度。 细菌对药物治疗的敏感性和宿主的免疫状态。 手术技巧与手术器械。 积极态度的认为，一旦出现截瘫应进行手术治疗。,病灶的局部处理,充分引流出脓液，特别要注意间隔脓肿、相邻脓肿的引流。 刮与切相结合，把坏死的椎问盘、终板和骨组织切除，脓肿壁以及部分洞穴内的坏死组织反复用刮匙刮除，直至创面点状出血。 擦拭，对于特别大的冷脓肿壁，可用干纱布反复擦拭，这对去除脓苔、部分坏死组织特别有效。 加压冲洗创面。常规应用3双氧水、含抗生素的生理盐水反复加压冲洗创面，以降低局部的细菌量。,关于内固定,研究表明在活动性结核病灶内植骨或应用内固定物是安全可行的 是脊柱结核外科治疗的一大进展，质的飞跃 使脊柱达到即刻稳定，维持或提高脊柱后、侧凸畸形的矫正率，防止植骨块骨折、滑脱、塌陷及吸收，促进病灶愈合,普通细菌可在金属上形成一层保护膜，抵抗机体的反应和抗生素的作用 结核杆菌成膜能力差，在金属存在条件下，对抗痨药依然敏感 但合并混合感染要谨慎,内固定适应症,脊柱结核已造成严重的椎体破坏和塌陷，在清除或切除病灶后必须以植骨修复骨缺损和恢复椎体间高度者 在清除或切除病灶后对脊柱稳定性有显著损害者 脊柱后凸畸形需要矫正者。而对于脊柱稳定性无明显破坏的脊柱结核，则无需采用内固定物重建其稳定性,固定困难者（上颈椎、颈胸交界处、骶椎结核等）可选用有效外固定 儿童脊柱结核行前路病灶清除术后，卧石膏床或支具治疗为首选,手术治疗,前路 后路 一期 二期 联合 微创 植骨的前提是术中病灶的彻底清除，相反会成为 死骨，成为新的感染源,前路手术能直达病灶，较好保证彻底清除病灶，但胸腰椎前路手术解剖复杂，暴露困难，手创伤大，风险高，容易出现严重并发症，技术难度大，开展要求高。近年来我科已成熟开展胸腰椎前路结核手术。,CASE 1,病例1：患者男，45岁，因“腰痛1月余”入院。诊断考虑：腰2、3结核。,CASE 1,规范抗结核治疗后行前路腰2、3结核病灶清除椎间钛网植骨钉棒系统内固定术。,CASE 2,病例2：患者女，51岁，因“反复腰背部疼痛约3月”入院。诊断考虑：胸12、腰1结核。