鼻炎性及变应性疾病.ppt

鼻炎性及变应性疾病 鼻炎性及变应性疾病 l急性鼻炎 l慢性鼻炎 1、慢性单纯性鼻炎 2、慢性肥厚性鼻炎 l药物性鼻炎 l萎缩性鼻炎 l干燥性鼻炎 l鼻窦炎 l儿童鼻窦炎 l鼻粘膜高反应性疾病 1、变应性鼻炎 2、血管运动性鼻炎 l鼻源性并发症 急性鼻炎(acute rhinitis) 急性鼻炎是由病毒感染引起的鼻粘膜急性炎性疾病。 l病因 常见的病毒为腺病毒鼻病毒流感和副流感病毒以及冠状病毒等。常见 的诱因分为全身因素如受凉过劳烟酒过度维生素缺乏内分泌失调及全 身慢性疾病等，局部因素包括鼻中隔偏曲，慢性鼻炎等以及邻近的感染病灶。 l病理 早期血管痉挛，腺体分泌减少，继之血管和淋巴管扩张，粘膜充血水肿， 腺体及杯状细胞分泌增加，单核细胞和吞噬细胞浸润，纤毛及上皮细胞坏死脱落 。 l临床表现 潜伏期13天。表现为灼热感及痒感，打喷嚏，渐进性鼻塞，鼻涕增 多，嗅觉减退及闭塞性鼻音。全身症状轻重不一。局部检查：双侧鼻腔粘膜充血 肿胀，总鼻道或鼻底有较多分泌物，早期为清水样，以后逐渐变为粘液性粘脓 性，继发细菌感染时为脓性。 l并发症 包括急性化脓性鼻窦炎中耳炎急性咽炎喉炎气管支气管炎，小儿 及老人抵抗力低下可并发肺炎。 l鉴别诊断 应和流感变应性鼻炎血管运动性鼻炎及某些急性传染病相鉴别 。 l治疗 以支持和对症治疗为主，同时注意预防并发症。 慢性鼻炎(chronic rhinitis) 鼻腔粘膜或粘膜下的炎症持续数月以上，或炎症反复发作，间歇期内亦未恢复正常， 且无明确的致病微生物感染者，称为慢性鼻炎。临床上分为慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻 炎。 l病因 病因不明，有很多致病因素包括局部因素如急性鼻炎反复发作或未彻底治疗鼻腔及 鼻窦慢性疾病及邻近感染病灶的影响等，还有职业及环境因素全身因素。 l病理 慢性单纯性鼻炎 鼻粘膜深层血管慢性扩张，通透性增加，以下鼻甲的海绵状血窦最为明 显；血管和腺体周围有以淋巴细胞和浆细胞为主的细胞浸润；黏液腺功能活跃，分泌增加。 慢性肥厚性鼻炎 以鼻粘膜粘膜下层甚至骨膜和骨的局限性或弥漫性增生肥厚为特 点。以下鼻甲最明显，可呈结节状桑葚状或分叶状肥厚，或发生息肉样变。 l临床表现 慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎鉴别要点 l治疗 病因治疗 局部治疗 慢性单纯性鼻炎 ：血管收缩剂点鼻封闭及针刺等 慢性肥厚性鼻炎：硬化剂注射激光冷冻及手术。 药物性鼻炎（druginduced rhinitis） 全身或局部使用药物引起鼻塞症状时，称为药物性鼻炎 l病因 鼻减充血剂如：奈甲唑林（滴鼻净）抗高血压药物 抗乙酰 胆碱酯酶药物雌激素类药物抗交感神经药物 l病理 长期使用鼻腔减充血剂鼻腔粘膜小血管缺氧 反应性血 管扩张，腺体分泌增加粘膜上皮纤毛功能障碍，血浆渗出水肿 ，淋巴细胞浸润。镜下：鼻粘膜纤毛脱落，排列紊乱，上皮下层 毛细血管增生，血管扩张。大量炎性细胞浸润。 l临床表现 1、多用减效现象2、多于用药10天后出现3、检查： 急性充血状并且干燥肿胀，对麻黄素反应不敏感。 l诊断及鉴别诊断 注意与肥厚性鼻炎鉴别。 l治疗 1、停药2、局部应用糖皮质激素喷鼻3、封闭 4、ATP l预防 用药不超过10天，婴幼儿、新生儿禁用。 萎缩性鼻炎（atrophic rhinitis） 特征：一种缓慢发生的弥漫性、进行性鼻腔萎缩性病变 l病因 气候 环境 全身慢性疾病 维生素缺乏 l病理 鼻腔前段粘膜干燥变薄，上皮细胞纤毛脱落消失，基底膜 变厚，含有大量胶原，粘膜固有层纤维组织增生，炎细胞浸润， 腺体及杯状细胞退化萎缩。 l临床表现 1、鼻干燥感 2、鼻出血 3、鼻腔刺痒感 4、检查： 鼻粘膜干燥，充血，灰白或暗红色，粘膜上有干燥、粘稠分泌物 、痂皮，粘膜表面糜烂、溃疡，病变以鼻腔前段明显，严重课有 鼻中隔穿孔。 l诊断及鉴别诊断 注意与萎缩性鼻炎、干燥综合症、梅毒等鉴别 。 l治疗 1、全身治疗 2、局部治疗 3、手术治疗 干燥性鼻炎（rhinitis sicca） 鼻粘膜干燥，分泌物减少，但无鼻粘膜和鼻甲萎缩 l病因 原发性 继发性 l病理 初期上皮增生，粘膜水肿，然后鼻粘膜上皮变性，进行性萎缩， 粘膜纤毛脱落，腺体减少，上皮下大量炎症细胞浸润，粘膜和骨质血管 发生动脉内膜炎和周围炎，粘膜、腺体、骨质萎缩。 l临床表现 1、鼻及鼻咽部干燥 2、鼻塞和嗅觉减退或失嗅 3、头痛头昏 4、恶臭 5、耳鸣，听力下降 6、咽干、声嘶及刺激性咳嗽 7、检查：鼻 腔宽大，鼻粘膜干燥，结痂，鼻甲萎缩，严重者鼻外形变化。 l诊断及鉴别诊断 注意与鼻硬结病、梅毒、结核、麻风等鉴别。 l治疗 1、改善环境 2、适当补充维生素 3、油性的鼻剂滴鼻 4、生理盐水冲洗鼻腔 鼻窦炎 l病因 感染因素 变态反应与免疫学因素 鼻腔鼻窦解剖异常 其他因素 鼻窦炎病因 感染因素 1、病毒感染 2、细菌感染 3、真菌感染 4、邻近器官感染 5、 外界感染 鼻窦炎病因 变态反应与免疫学因素 1、变应性鼻炎 2、变应性真菌性鼻窦炎 3、支气管哮喘 其中，多数与IgE介导的I型变态反应以及 由嗜酸粒细胞释放的各种细胞因子有关。 鼻窦炎病因 鼻腔鼻窦解剖异常 1、鼻中隔偏曲 2、中鼻甲 3、下鼻甲 4、钩突 5、额隐窝 鼻窦炎病因 其他因素 1、纤毛功能异常 药物性鼻炎或先天性纤 毛不动综合症 2、长期留置胃管 3、胃食管反流 4、放射性损伤 鼻窦炎病理 l急性鼻窦炎：类似急性鼻炎，起初为卡他期， 进一步发展为化脓期，少数病例炎症侵及骨质 或经血道扩散引起骨髓炎或眶内 颅内并发症 。 l慢性鼻窦炎：主要表现为水肿 增厚 血管 增生 淋巴细胞浆细胞浸润 上皮纤毛脱落 或鳞状上皮化生及息肉样变。 鼻窦炎临床表现 l全身症状 （1）急性鼻窦炎：出现畏寒发热食欲 减退周身不适等 （2）慢性鼻窦炎：轻重不等，表 现为精神不振易倦头昏记忆力减退等。 l局部症状 （1）鼻塞为主要症状，因鼻粘膜肿胀鼻 甲息肉样变息肉形成或鼻内分泌物较多所致。（2 ）流脓涕：为主要症状。前组鼻窦炎者，鼻涕易从前 鼻孔擤出；后组鼻窦炎者，鼻涕多经后鼻孔流入咽部 ；牙源性上颌窦炎的鼻涕常有腐臭味。 （3）头痛： 多有时间性和固定部位；改善引流后头痛减轻。（4 ）嗅觉减退或消失。（5）视力障碍。 鼻窦炎临床表现 l体征 1、鼻甲肿大 2、鼻道脓性引流 3、急性鼻窦炎可有局部压痛和扣痛 鼻窦炎诊断 l典型症状 鼻塞、流脓涕及头痛或局部疼痛、嗅觉障碍 l鼻腔检查 应用前鼻镜：鼻粘膜充血 肿胀或肥厚，中 鼻甲肥大或息肉样变，中鼻道变窄 粘膜水肿或有 无息肉。仔细观察脓液来源。体位引流可更容易观 察到脓液。 应用内窥镜检查可精确判断鼻腔粘膜，尤其窦 口及其附近粘膜的病理改变，包括窦口形态 粘膜 红肿 息肉样变及脓性分泌物的来源等 。 鼻窦炎诊断 l影像学检查 口腔和咽部检查 排除牙源性上颌窦炎。 X线和CT检查 可显示窦腔大小 形态以 及窦内粘膜不同程度增厚 窦腔密度增高 液平面或息肉阴影等。 鼻窦穿刺冲洗 多用于上颌窦。 鼻窦A超检查 适用于上颌窦和额窦。 鼻窦炎分类 l急性鼻窦炎 l急性复发性鼻窦炎 l慢性鼻窦炎 鼻窦炎治疗原则 1、控制感染和变态反应因素导致的鼻腔鼻窦粘 膜炎症。 2、改善鼻腔通气引流。 3、非慢性鼻窦炎者和不伴有解剖畸形者，采用 药物治疗；否则应该采取综合治疗。 鼻窦炎治疗方案 1、全身用药 抗生素、糖皮质激素、粘液稀释 及改善粘膜纤毛活性药、抗组胺药 2、局部用药 减充血剂、局部糖皮质激素、生 理盐水冲洗 3、局部治疗 上颌窦穿刺冲洗、额窦环钻引流 、鼻窦置换治疗、鼻内镜下吸引 鼻窦炎治疗方案 4、手术治疗 原则：解除鼻腔鼻窦解剖学异常造成的机 械性阻塞、结构重建、通畅鼻塞的通气和引流 、粘膜保留。 手术方式：传统的鼻内窥镜手术 鼻内镜 鼻窦手术 激光、射频、微波等物理学方法的合理 应用。 儿童鼻窦炎 l小儿鼻窦炎与成人鼻窦炎既有共性，又具有特 殊性。 l出生后不久可患急性筛窦炎，婴儿期可患上颌 窦炎。710岁以后可发生额窦炎和蝶窦炎。 l9岁以下尽量不做鼻窦手术或手术严格限制在 窦口鼻道复合体区。 儿童鼻窦炎病因 l鼻窦窦口相对较大，感染易侵入鼻窦。 l鼻腔鼻道狭窄，鼻窦发育不全，血管和淋巴管丰富， 一旦感染，容易相互受累。 l身体抵抗力，免疫力和对外界的适应能力均较差。 l扁桃体和腺样体肥大，易引起鼻腔阻塞。 l呼吸道变态反应在鼻窦炎发生中所起作用比成人明显 。 l胃食管反流也是重要原因。 l在不洁水中跳水或游泳，鼻腔异物，均易致鼻窦炎。 l先天异常。 儿童鼻窦炎病理 l急性炎症早期，一般仅累及粘膜层，出现粘膜 充血，肿胀，血管周围有白细胞浸润，基底膜 增厚，粘液腺分泌增多等病变。 l慢性鼻窦炎窦内粘膜表现为水肿型、滤泡型或 肥厚型病变，较大儿童可出现类似成人的纤维 型病变。 儿童鼻窦炎临床表现 l急性鼻窦炎 早期似感冒，34天后鼻塞，流涕，急性期全身症状较重， 局部症状容易被忽视。 l 慢性鼻窦炎 1、局部症状 包括鼻部及周围器官的感染症状 2、全身症状 包括短期和长期鼻窦炎引起的症状 儿童鼻窦炎诊断 儿童鼻窦炎的诊断，主要依靠病史分析和细致的检查，同时 注意了解并发症。 l临床检查 鼻前庭，鼻腔，鼻咽，口咽，扁桃体 l影像学检查 X线，CT l其他检查 鼻内镜检查，A超 儿童鼻窦炎治疗 l急性鼻窦炎 全身应用抗生素和抗变态反应药物，另外鼻蒸汽吸入，中医中药 治疗及针对并发症治疗有重要意义。 l慢性鼻窦炎 第一阶段：系统药物治疗（13月） 第二阶段：辅助外科干预。 第三阶段：手术治疗。 适应症：1、充分引流，效果不佳，症状持续存在。2、多 发鼻息肉造成广泛鼻腔鼻窦引流受阻；3、严重的鼻腔、鼻窦解 剖异常。4、同时伴有哮喘，高耐药菌群。 婴幼儿上颌骨骨髓炎 l多发生在3个月以内的婴儿，尤以新生儿多见 。 l起病急，病情重，发展快，合并症多。 l预后差。 婴幼儿上颌骨骨髓炎 l病因 1、血行感染 2、局部感染直接扩散 3、致病菌 多为金黄色葡萄球菌。 l病理 局部炎症反应和局部血栓性静脉炎，最 终导致骨组织化脓和坏死。 l临床表现 1、全身症状 2、局部症状 l诊断 病史、年龄、临床表现 婴幼儿上颌骨骨髓炎 l鉴别诊断 1、眶内蜂窝织炎 2、急性泪囊炎 3、单纯面部蜂窝织炎 4、面部丹毒 l并发症 1、脓毒败血症 2、支气管炎 3、眶内 感染 4、鼻内感染 5、颅内感染 婴幼儿上颌骨骨髓炎治疗 l全身治疗 1、足量、恰当的抗生素治疗 2、支持治疗，维持水电解质平衡，必要时输血或血 浆或丙种球蛋白。 l局部治疗 1、热敷、理疗、切开引流。 2、取出死骨。 3、及时吸出分泌物，改善鼻腔通常引流。 4、处理后遗症。 鼻粘膜高反应性疾病 l变态反应性鼻炎 l血管运动性鼻炎 l几个概念： 鼻高反应性（nasal hyperreactivity） 鼻粘膜高反应性鼻病（nasal mucosal hyperreactive rhinopathy） 变态反应性鼻炎（allergic rhinitis） l临床分类(ARIA,2001) 变态反应性鼻炎（allergic rhinitis） l发病机制 变态反应性鼻炎（allergic rhinitis） l病理 粘膜下T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和浆细胞浸润为主要特征的 变态反应性炎症。 l临床表现 以鼻痒、多次阵发性喷嚏、大量水样鼻溢、和鼻塞为主要特征 。 l检查 1、一般检查 前鼻镜检查，鼻腔分泌物涂片 2、特异性检查 变应原皮肤试验 IgE测定 变态反应性鼻炎（allergic rhinitis） l诊断 本病诊断主要依靠病史，一般检查和特异性检查。 2004年中华医学会耳鼻咽喉科分会变应性鼻炎诊断标准。 l鉴别诊断 1、血管运动性鼻炎 2、非变应性鼻炎伴嗜酸性粒细胞增多综合症 3 、反射亢进性鼻炎 4、顽固性发作性喷嚏 5、急性鼻炎 l并发症 1、支气管哮喘 2、变应性鼻窦炎 3、过敏性咽喉炎 4、分泌 性中耳炎 变态反应性鼻炎治疗 l治疗原则 尽量避免过敏源，正确使用抗组胺药和糖皮质激素 ，如有条件可进行特异性免疫疗法。 l尽量避免接触过敏源 l药物治疗 1、抗组胺药 2、减充血剂 3、抗胆碱药 4、肥大细胞稳定剂 5、糖皮质激素 l特异性免疫疗法 l其他疗法 激光、射频、微波、化学烧灼、下鼻甲部分切除 lARIA推荐的变应性鼻炎阶梯治疗方案 血管运动性鼻炎 l病因 各种非特异性刺激诱导的一种以神经递质介导为 主的鼻粘膜神经原性炎症。 l病理 可见血管扩张，腺体增生，杯状细胞增多，组织 轻度水肿，有淋巴细胞浸润。 l临床表现 与变应性鼻炎相似，但以一种症状突出。这 类病人对气候、环境温度和湿度的变化异常敏感。 l检查 鼻镜检查可见鼻粘膜慢性充血暗红，也可色淡 或灰白。对麻黄素敏感，病史长者见粘膜水肿，下鼻 甲后端水肿肥大。 血管运动性鼻炎 l诊断 详细询问病史，了解发病时的精神状态、环境因 素和发病时间，并考虑到内分泌和某些药物的影响。 变应原皮肤试验阴性，鼻分泌物涂片未见嗜酸性粒细 胞和中性粒细胞，并排除药物性鼻炎，可诊断本病。 l治疗 药物治疗 抗组胺药、鼻减充血剂、糖皮质激素 心理治疗 降低粘膜敏感性 电灼、冷冻、激光、微波、射频 鼻源性并发症 l急、慢性鼻鼻窦炎，炎性分泌物后漏可刺激 上下呼吸道粘膜，引起咽、喉、中耳以及气管 、支气管和肺的炎症。 l鼻源性眶内并发症 l鼻源性颅内并发症 鼻源性眶内并发症 l发病机制 鼻窦和眼眶的解剖关系极为密切。鼻和鼻窦感染可通过它 们之间的解剖联系侵入眶内。机体免疫力降低，鼻息肉 中鼻 甲肥大和鼻中隔偏曲妨碍鼻窦引流，以及鼻窦外伤 手术损伤 相关眶壁，是鼻窦感染引发眶内并发症的重要原因。 l临床表现 1、眶内炎性水肿 即眶骨壁骨炎和骨膜炎 2、眶壁骨膜下脓肿 3、眶内蜂窝织炎 4、眶内脓肿 5、球后视神经炎 鼻源性眶内并发症 l诊断 根据急性鼻窦炎病史 症状和体征（包括鼻窦放 射学检查）以及眼部的症状和体征，不难作出诊断。 l治疗 1、眶骨壁骨炎和骨膜炎的治疗主要侧重急性鼻窦炎。 2、眶壁骨膜下脓肿一旦形成，应先切开引流，待感染控制后再 行鼻窦手术。 3、眶内蜂窝织炎和眶内脓肿在实施鼻窦手术同时，广泛切开眶 骨膜以利引流。 4、球后视神经炎首先需抗生素和糖皮质激素治疗，35天， 若无症状改善，及早行筛窦蝶窦开放术。 鼻源性颅内并发症 l机制 鼻和鼻窦与颅底的密切